Причины падения пожилых людей в бытовых условиях. Пожилой человек упал: причины и последствия

Для цитирования: Шварц Г.Я. Остеопороз, падения и переломы в пожилом возрасте: роль D–эндокринной системы // РМЖ. 2008. №10. С. 660

Демографические изменения, произошедшие в последние десятилетия ХХ в. и продолжающиеся в ХХI в., среди которых - заметное увеличение продолжительности жизни, привели к существенному повышению в популяции доли лиц старших возрастов. Согласно данным доклада «Народонаселение мира-2007», подготовленного Фондом ООН в области народонаселения и представленным в июне 2007 г., в структуре населения Земли, составляющего в настоящее время 6,6 млрд., число лиц в возрасте старше 60 лет составляет более 705 млн. с отчетливой тенденцией к увеличению в промышленно-развитых странах. В России доля людей пожилого (60-75 лет) и старческого (75-85 лет) возраста близка к показателям для Западной Европы и США и суммарно составляет около 30 млн., что превышает 20% всего населения страны. Изучение контингента лиц пожилого возраста показывает, что эта группа является крайне неоднородной по соматическому, психологическому и ментальному статусу. По классификации возрастных периодов ВОЗ (1973) женщины в возрасте 55-74 лет и мужчины - 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет - старческого возраста, 90 и более лет - долгожителями. С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения распространенности и заболеваемости болезнями, связанными с прогрессированием хронических патологических процессов. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуется высоким уровнем накопления патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах (прежде всего почек, сердца, ЖКТ, желез внутренней секреции и др.). Для пожилой популяции характерна высокая заболеваемость в целом, среди которой лидируют сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также болезни опорно-двигательного аппарата, среди которых остеопороз (ОП). В связи с высокой медико-социальной значимостью в последние 10-15 лет всему кругу вопросов, связанных с ОП (эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, медико-социальные и экономические аспекты и др.), уделяется значительное внимание. Каждый из этих вопросов важен, и без них не может обсуждаться проблема ОП. Особенностью этого системного заболевания скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, является скудная клиническая симптоматика, что обусловливает недостаточное внимание к возможному наличию ОП как самих пациентов, так и медицинских работников. Исходы ОП - увеличение хрупкости костей и их переломы нередко являются основой для постановки пост-фактум диагноза заболевания и начала терапии.
Основные особенности ОП, падений
и переломов в пожилом возрасте
Кривая распределения переломов в популяции имеет бимодальный характер с пиками в детско-юно-шеском и пожилом возрасте (рис. 1). Считается, что переломы, формирующие ранний пик, не связаны с ОП. Они представлены переломами костей черепа у младенцев, травматическими переломами костей конечностей (преимущественно диафизов длинных трубчатых костей, кистей и пальцев рук) у подростков (5-14 лет) и молодых взрослых (главным образом, мужского пола) в связи с высокой физической активностью (игры, занятия спортом и др.). Поздний пик частоты переломов, начинающийся у женщин в возрасте 55-64 года и у мужчин в возрасте 65-74 года, представлен преимущественно переломами тел позвонков, а также так называемыми периферическими переломами - проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела предплечья (перелом Коллиса), несколько реже - проксимального отдела плечевой кости и костей таза и некоторых других локализаций. Данный пик частоты переломов до недавнего времени связывали с ОП. С эпидемиологических позиций эти переломы характеризуются: 1) показателями частоты, которая значительно увеличивается с возрастом; 2) половыми различиями - значительно чаще они наблюдаются у женщин (в 2 и более раз чаще), и лишь в возрасте 85-90 лет частота переломов у обоих полов сближается; 3) зависимостью от незначительной/умеренной травмы тех участков скелета, которые содержат достаточно большие объемы трабекулярной кости.
Как правило, ОП развивается в возрасте 60-70 лет, и более 80% всех случаев заболевания наблюдается у женщин. Таким образом, основным контингентом пациентов с этим заболеванием являются лица: а) пожилого и старческого возраста; б) премущественно женского пола, что отражает его функциональную связь как с возрастом, так и с полом. В клинической практике ОП встречается в виде ряда типов и форм. С учетом этиологии и патогенеза различают первичный и вторичный ОП. Первичный ОП объединяет две наиболее распространенные формы заболевания - постменопаузальный ОП и сенильный ОП, составляющие до 85% всех его случаев. Кроме того, к первичному относят сравнительно редкие случаи идиопатического ОП (ОП у мужчин, ОП неясной этиологии у взрослых), а также ювенильный ОП. Этиология первичного ОП остается до настоящего времени неясной и является предметом интенсивных, в том числе генетических, исследований. Что касается вторичного ОП, то причины его возникновения и основные звенья патогенеза более ясны, т.к. его варианты и формы во многом связаны с конкретными заболеваниями, в частности, эндокринного генеза, патологией ЖКТ, почек, системы крови, ятрогенными воздействиями (применение препаратов глюкокортикоидных гормонов, противоэпилептических средств и др.).
К особенностям пациентов пожилого возраста, в том числе больных ОП, относятся снижение на фоне эндокринно-иммунной дисфункции общей мышечной массы (саркопения) и наличие слабости произвольных мышц (синдром слабости), снижение зрения (снижение остроты и сужение полей зрения) и адекватного функционирования вестибулярного аппарата, что сопровождается повышением риска падений и обусловленных этим травм и переломов (табл. 1, схема 1). Известно, что более чем у 50% пациентов с ОП имеется саркопения, примерно 25% из них страдают постуральной гипотензией, а у подавляющего большинства ослаблено зрение и частично нарушена способность к передвижению.
Особенно велика роль падений, связанных с внутренними причинами, в том числе с нарушениями функ-ции опорно-двигательного аппарата (мышцы, кости, чувство равновесия, проприоцептивные рефлексы и др.). Изменения походки появляются у 50% пожилых и у 100% старых людей. Они проявляются укорочением шага, высоты подъема стопы (угол подъема стопы у стариков близок к 10° в отличие от 30° у людей молодого и среднего возраста). Увеличивается раскачивание при ходьбе и уменьшается глубина восприятия поверхности (уменьшение тактильной и глубокой мышечной чувствительности стоп). Снижается скорость ходьбы и координация движений, повышается время реакции, наблюдается заметное снижение мышечной силы и выносливости (синдром утомления), превалирует чувство усталости (схема 2).
В указанных нарушениях ведущую роль играют саркопения, боли в суставах и снижение их подвижности. Возрастное снижение физической работоспособности и выносливости, любые нарушения функции нижних конечностей приводят к нарушению двигательного стереотипа. Походка у стариков становится шаркающей, неуверенной, они с трудом преодолевают даже небольшие препятствия, что свидетельствует о наличии пространственно-двигательной дезадаптации. У многих из перенесших падения появляется страх их повторения. По этой причине они еще больше ограничивают физическую активность (в том числе занятия физкультурой, прогулки и др.) что, в свою очередь, повышает риск повторных падений.
При рассмотрении связей падения и переломов у пожилых важное значение имеет и учет направления падения. Если лица молодого возраста падают преимущественно по направлению вперед, то лица пожилого возраста и старики обычно падают набок. Такое направление падения сопровождается максимальным приложением силы удара о поверхность на область таза/тазобедренного сустава/шейки бедренной кос-ти/бедренную кость. На фоне нередко наблюдаемых в пожилой популяции снижения массы тела, перераспределения подкожного жира от бедер в другие области, а также саркопении существенно снижается естественная механическая защита бедренной области, что повышает риск перелома шейки бедра.
В основе падений у лиц пожилого и старческого возрастов могут лежать внутренние причины (возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, синдром слабости, ряд заболеваний - неврологических и соматических, прием некоторых лекарственных средств) и внешние причины (недостаточная освещенность, крутые лестницы и др.). В отличие от лиц молодого возраста лишь 14-15% падений у пожилых обусловлены исключительно внешними причинами, например, падения на обледеневшем тротуаре. В остальных случаях падения связаны с внутренними факторами и происходят дома либо в больничной палате. Риск возникновения падений и их осложнений существенно выше у больных, находившихся длительное время на постельном режиме. Длительная иммобилизация сопровождается ОП, мышечной слабостью, нередко определенной социальной изоляцией и развитием депрессии.
Изменение походки у пожилых предрасполагает к возникновению падений. С возрастом ходьба становится более медленной, укорачивается шаг, уменьшается продолжительность периода отталкивания от опоры, увеличивается период опоры на обе ноги. Падения у пожилых женщин встречаются чаще, чем у пожилых мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы при старении. У женщин с возрастом отмечается тенденция к ходьбе вперевалку, с близкорасположенными ногами; у мужчин чаще встречается флексорная поза, тенденция к походке мелкими шажками, с широко расставленными ногами. В то же время у достаточно большой части пожилых (до 20%) клинически явных нарушений ходьбы не выявляется. Предполагается, что нарушения равновесия у лиц пожилого и старческого возрастов связаны не столько со старением, сколько с различными заболеваниями, в том числе и клинически не ярко проявляющимися (миелопатии различного генеза, начальные стадии болезни Паркинсона, нормотензивная гидроцефалия и др.). Следует отметить, что возникновение нарушений ходьбы является неблагоприятным прогностическим признаком последующего развития деменции (особенно сосудистой деменции).
Поддержание позы и равновесия зависят от функ-ционирования комплекса систем: сенсорной, двигательной, костно-мышечной. Старение и заболевания у пожилых могут вовлекать любой компонент из перечисленных выше, и комбинация действующих факторов часто суммируется. Однако в большинстве случаев можно выделить ведущий патологический фактор, на устранение ко-то-рого и должно быть направлено лечение .
Сенсорная информация поступает по проприоцептивным, зрительным и вестибулярным путям. Эти сис-те-мы очень пластичны, и при патологии одной из них две другие берут на себя функцию поврежденной. Однако в случае страдания (повреждения) двух систем на долю функционирующей приходится вся нагрузка по обеспечению афферентации, и в случае ее недостаточности возникают нарушения равновесия и возрастает вероятность падений. С возрастом отмечается уменьшение числа рецепторов глубокой чувствительности, особенно значительно выраженное у пациентов с ревматоидным артритом и шейным спондилезом. Это приводит к уменьшению афферентации от спинного мозга в вышележащие отделы ЦНС. Предполагается, что у части больных подобное снижение проприоцепции приводит к клинической картине так называемой вертебро-ба-зилярной недостаточности, хотя на самом деле дисгемические нарушения в вертебро-базилярной системе существенной роли в генезе подобных расстройств не играют. Причиной патологической мышечной утомляемости может быть миастения, частота встречаемости которой у лиц пожилого и старческого возрастов часто недооценивается. Нередко причиной падений является алкоголизм или бытовое злоупотребление алкоголем, особенно у лиц с депрессией или живущих в относительной социальной изоляции. Риск падений на фоне даже небольших доз алкоголя существенно возрастает, поскольку толерантность к алкоголю с возрастом снижается.
Вероятность возникновения падений возрастает с увеличением числа факторов риска: у лиц без факторов падения встречаются в 8% случаев, а у лиц, имеющих 4 фактора риска и более - в 78%. Лишь в небольшом проценте случаев падения возникают под влиянием одного фактора, у большинства пожилых больных имеется несколько предрасполагающих к падениям факторов, в комплексе усиливающих неблагоприятное влияние каждого из них. Следует подчеркнуть, что риск падений существенно возрастает при остром развитии или обострении хронически протекающих соматических заболеваний.
К внешним факторам, ведущим к падениям, относятся плохая освещенность помещений, неровная или скользкая поверхность пола, неудобная обувь и др. Падения чаще происходят при спуске по лестнице, а также при вставании с кресла/стула либо с постели. Способствует падениям недостаточно внимательный уход за больными, особенно имеющими мнестико-интеллектуальные нарушения. Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима.
Среди причин падений у пожилых значительное место занимают и различные сердечно-сосудистые нарушения, сопровождающиеся синкопальными явлениями (обморочное состояние). В частности, быстрое развитие потери сознания с последующим восстановлением характерно для аритмий, тогда как при эпилепсии быстрое развитие потери сознания сменяется медленным восстановлением. Для вазопрессорных синкопальных состояний характерно быстрое начало с про-дромальными явлениями (нередко на фоне эмоционального стресса) с последующим быстрым восстановлением. Тщательное обследование позволяет выявить ортостатическую гипотензию почти у 30% лиц пожилого и старческого возраста. При этом у значительной части этих больных не отмечается головокружения, ни каких-либо зрительных нарушений при вставании. Предрасполагающими факторами, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, могут явиться кашель, чихание, резкое изменение положения тела (вставание).
Предрасполагающими к нарушению координационной и двигательной функций факторами, повышающими риск падений и переломов у пожилых пациентов с ОП, являются и некоторые из назначаемых им одновременно (полифармация или полипрагмазия) лекарственных средств (табл. 2), прежде всего из групп снотворных, ан-тидепрессантов, антигипертензивных и др., что может увеличивать риск падений более чем на 40%. В связи с этим наличие ятрогенных проблем, т.е. связанных с медицинскими воздействиями, является достаточно характерной для пожилого возраста особенностью. Полипрагмация в пожилом возрасте представляет собой весьма распространенное и трудно управляемое явление, связанное не только с использованием назначаемой врачом терапией, но и с самолечением, с до-ступностью нерецептурных лекарственных препаратов (так называемых, ОТС-медикаментов).
Эпидемиология и медико-социальная характеристика падений у пожилых
В России в общей структуре причин смертности несчастные стучаи и травмы занимают, начиная с конца 80-х гг. прошлого века, второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, в официальной статистике не раскрывается место падений в структуре заболеваемости, травматизма, инвалидизации и смертности. В то же время за рубежом такая статистика и анализ ведутся. В частности, в структуре министерства здравоохранения США имеется Центр по контролю за заболеваемостью и профилактикой, который уделяет серьезное внимание проблеме падений. Так, в частности, по данным этого Центра, среди популяции США более 1/3 людей в возрасте 65 лет и старше переносят падение не менее одного раза в год, а сами падения являются ведущей причиной травматических смертей и нефатальных травм, требующих госпитализации. В 2005 году 15800 стариков умерли в связи с травмами, полученными при непреднамеренных падениях; 1,8 млн. лиц в возрасте 65 лет и старше из-за падений обратились в отделения скорой помощи; 433000 - были госпитализированы в травматологические отделения. Прове-денный анализ позволил сделать заключение о том, что связанная с падениями смертность среди стариков за последнее десятиление значительно выросла. До 30% лиц, перенесших падения, имеют тяжелые травматические поражения, в том числе субдуральные гематомы, переломы шейки бедра и травмы головы. Показано, что большинство переломов любой локализации связаны с падениями. Для мужчин риск заканчивающихся смертью (фатальных) падений на 49% выше, чем у женщин. В 2000 году в США общие медицинские затраты, связанные с лечением фатальных падений, составили 179 млн. долл., а на лечение нефатальных падений более 19 млрд. долл. По данным ВОЗ (2004), до 30% людей в возрасте старше 65 лет и 50% - в возрасте 80 лет и старше, по крайней менее, 1 раз в год переносят падение, 30% которых сопровождаются серьезными травмами (переломы, травмы головы и позвоночника, сотрясение головного мозга, повреждения мягких тканей и др.). При этом примерно у половины из них падения отмечаются более 1 раза в год. Среди наиболее частых причин падений отмечены: несчастные случаи, связанные с внешними причинами (скользкая, неровная, с препятствиями дорога) - 31% случаев, с внутренними причинами: мышечная слабость и нарушения равновесия - в 27%, головокружения - в 13% случаев, артрозы суставов нижних конечностей - в 11%, депрессии - в 3%, нарушения зрения - в 2% и др. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, у которых имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта. У лиц, перенесших падения, в 5% случаев наблюдаются периферические переломы и в 1% случаев - переломы шейки бед-рен-ной кости. Согласно имеющимся данным более 90% переломов шейки бедренной кости связано с падениями.
Роль D-дефицита в патогенезе падений
В последние два десятилетия сформировались современные представления о витамине D3 (холекальцифероле) не как, собственно, витамине в классическом понимании этого термина, а как о стероидном биологически неактивном прегормоне, превращающемся в организме в активный метаболит - D-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций.
В организме витамин D3 образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина D3) - 7-дегидрохолестерина под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения. Витамин D3, поступающий в небольших количествах с пищей или образующийся в организме в процессе эндогенного синтеза, в результате двух последовательных реакций гидроксилирования в печени и почках превращается в активную гормональную форму - 1a,25-дигидроксивитамин D3 (называемый также D-гормоном, кальцитриолом или 1a,25(ОН)2 D3).
D-гормон вместе с паратиреоидным гормоном и кальцитонином традиционно объединяют в группу кальций-регулирующих гормонов, функцией которых является поддержание в плазме крови физиологического уровня кальция за счет как прямого, так и опосредованного влияния на органы-мишени. Кроме поддержания кальциевого гомеостаза, 1a,25-дигидроксивита-мин D3 воздействует также на ряд систем организма, таких как иммунная и кроветворная, регулирует рост и дифференцировку клеток и др.
Молекулярный механизм действия 1a,25-дигидро-ксивитамина D3 аналогичен другим стероидным гормонам и заключается во взаимодействии в тканях со специфическими рецепторами, получившими название витамин D-рецепторов (РВD, или в английской транскрипции - VDR). Эти рецепторы широко представлены в организме и обнаружены, по меньшей мере, в 35 органах и тканях, причем не только в классических органах-мишенях для витамина D (кишечнике, почках и костях), но и в мозге, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной, паращитовидных и предстательной железах, кишечнике, органах выделительной и репродуктивной систем, а также других органах и тканях, что является еще одним доказательством того, что 1a,25-ди-ги-дро-ксивитамин D3 является типичным гормоном, осуществляющим множество регуляторных функ-ций.
Одной из основных и наиболее подробно изученных функций витамина D и D-гормона является участие в поддержании кальциевого гомеостаза: за счет взаимодействия с РВD в клетках органов-мишеней D-гормон вызывает синтез кальций-связывающих белков, осуществляющих абсорбцию кальция в ЖКТ, его реабсорбцию в почках, фиксацию в скелете.
D-гормон, в дополнение к участию в поддержании кальциевого гомеостаза, развитию скелета и процессах костного ремоделирования, оказывает влияние и на функции скелетных (син. произвольных или поперечно-полосатых) мышц, в которых имеются специфические РВD.
Еще в середине 70-х годов XX века было установлено, что витамин D и его метаболиты оказывают стимулирующее влияние на метаболизм скелетных мышц. В дальнейшем РВD были обнаружены в мышцах животных и людей. Генетические исследования позволили установить, что удаление гена, кодирующего экспрессию белков РВD у животных («нокаутированные» по этому гену животные), сопровождается развитием патологически измененных (укороченных и различных по размерам) мышечных волокон при сохранении в целом нормальной дифференцировки миоцитов. При этом у «нокаутированных» животных были обнаружены значительные метаболические нарушения в мышцах: гипокальциемия, гипофосфатемия, сопровождающиеся необычно высокой и персистирующей продукцией патологически измененных мышечных белков, таких как myf5, миогенин, Е2А, изоформы легких цепей миозина и др. Особенно важное значение имели данные, полученные в ортопедической клинке Базельского университета (Швейцария), о том, что в мышечной ткани в пожилом и старческом возрастах наблюдается прогрессирующее уменьшение числа РВD (рис. 2).
По современным представлениячм D-гормон стимулирует захват (инфлюкс) произвольными мышцами Са2+ за счет ядерного механизма, 2-фазное образование диацилглицерина (ДАГ), причем вторая фаза этого процесса независима от гидролиза фосфоинозитида под влиянием фосфолипазы С. Он стимулирует гидролиз фосфосфатидилхолина в тканях млекопитающих за счет катализируемого фосфалипазой D механизма, в котором участвуют ионы Са2+, а также протеинкиназа С и G-белки.
В последние годы молекулярные механизмы действия 1,25(ОН)D3 в скелетной мышце были существенно детализированы. Было показано, что D-гормон модулирует гомеостаз кальция в клетках скелетных мышц как за счет классического геномного действия, которое заключается в контроле экспрессии генов, так и при участии негеномного механизма, включающего прямые мембранные эффекты гормона, медиирующего различные сигнальные системы. Этот стероид быстро модулирует инфлюкс Са2+ за счет медиируемой G-бел-ками активации фосфолипазы С и аденилатциклазы, ведущей к активации фосфокиназ С и А, высвобождению Са2+ из внутриклеточных депо(цистерн) и активации потенциал-зависимых Са2+ каналов L-типа.
Установлено также, что быстрое изменение во входе меченого 45Са2+, вызываемое 1,25(ОН)D3 в мышцах и в культуре миобластов, сопровождается параллельным повышением уровня белка кальмодулина (КМ), связанного с мембранами при одновременном снижении концентрации КМ в цитозоле без изменений его общего количества в клетке. D-гормон быстро изменяет гомеостаз кальция в клетках скелетных мышц за счет сдвига сигнального передаточного механизма, который способствует высвобождению Са2+ из депо и входу извне в клетку через потенциал-зависимые L-каналы и депо-оперируемые Са2+-каналы.
Еще одним характерным для D-гормона биологическим эффектом является влияние на пролиферацию и дифференцировку клеток. Он проявляется и в отношении клеток скелетных мышц и связан с влиянием на белок Raf-1. Этот белок, открытый как первый член семейства цитоплазматических серин/треонино-вых киназ, играет ведущую роль в активации классического цитоплазматического сигнального каскада, который участвует в регуляции клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Активация Raf-1, как следствие активации рецепторов протеин-тиро-зин-киназы, меди-ируется Ras-ГТФ-связыва-ющими белками, которые необходимы для стимуляции активности Raf-1 киназы. Затем Raf-1 фосфорилирует и активирует киназу митоген-активируемой протеин-киназы, известной под названием MEK (mitogen-activated protein kinasa (MAPK), запускающей каскад протеин-ки-назы, что ведет к фосфорилированию и активации внеклеточного сигнал-регулируемого белка (МАР) - киназы (МАРК), существующей в 2-х изоформах: ERK1 и ERK2. В связи с активацией МАР киназа (МАРК) перемещается из цитоплазмы в ядро, где она фосфорилирует факторы транскрипции и таким образом запускает процессы пролиферации или дифференцировки разных типов клеток. Было установлено, что 1?,25(OH)2D3 в клетках-мишенях - миобластах (эмбриональных мы-шечных клетках цыпленка) вызывает активацию Raf-1 через Ras и фосфокиназа Са-зависимого серинового фосфорилирования и что указанный механизм играет центральную роль в стимуляции гормоном МАРК-сигнальных путей, запускающих пролиферацию мышечных клеток.
Таким образом, D-гормон играет важную роль как в дифференцировке и пролиферации клеток скелетных мышц, так и в реализации Са2+-зависимых механизмов, являющихся одними из центральных в процессе мышечного сокращения.
Нарушение образования гормонов и их дефицит являются важными причинами многих заболеваний человека. Дефицит одного из них - D-гормона (чаще обозначаемого как дефицит витамина D) также имеет негативные последствия и лежит в основе ряда видов патологических состояний и заболеваний. Ниже рассматриваются как характеристика дефицита витамина D, так и его роль в возникновении и развитии распространенных заболеваний.
В физиологических условиях потребность в витамине D вариирует от 200 МЕ (у взрослых) до 400 МЕ (у детей) в сутки. Считается, что кратковременное (в течение 10-30 мин) солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приему примерно 200 МЕ витамина D, тогда как повторное пребывание на солнце в обнаженном виде с появлением умеренной кожной эритемы вызывает повышение уровня 25ОНD выше наблюдаемого при многократном его введении в дозе 10000 МЕ (250 мкг) в сутки.
Дефицит D-гормона чаще представлен D-гипо-вита-минозом либо D-витаминной недостаточностью. В отличие, например, от драматического снижения уровня эстрогенов в постменопаузе, этим термином обозначают, как правило, снижение уровня образования в ор-га-низме 25ОНD и 1a,25(ОН)2 D3 и нарушения его ре-цеп-ции. D-дефицит играет существенную роль в патогенезе не только первичного ОП (инволюционных типов остеопороза (ОП) - постменопаузального и сенильного, ювенильного ОП), так и вторичных форм этого заболевания (стероидного ОП и др.), а также некоторых других видов скелетной и внескелетной патологии.
Различают два основных типа дефицита D-гор-мо-на, иногда называемого также «синдромом D-недос-та-точности». Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 - природной прогормональной формы, из которой образуется активный(е) метаболит(ы) (1a,25(ОН)2 D3). Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточными пребыванием на солнце и его поступлением с пищей, а также постоянным ношением закрывающей тело одежды, что снижает образование природного витамина в коже и ведет к снижению уровня 25ОНD в сыворотке крови. Подобная ситуация ранее наблюдалась главным образом у детей и по сути являлась синонимом рахита. В настоящее время в большинстве индустриальных стран мира в связи с искусственным обогащением продуктов детского питания витамином D дефицит/не-доста-точность последнего относительно редко наблюдается у детей. Однако из-за изменившейся во второй половине ХХ века демографической ситуации подобный дефицит нередко имеет место у лиц пожилого возраста, особенно проживающих в странах и на территориях с низкой естественной инсоляцией, имеющих неполноценный или несбалансированный пищевой рацион и недостаточную двигательную активность. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4-кратное снижение способности образовывать витамин D в коже. В связи с тем, что 25ОНD является субстратом для фермента 1a-гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя ниже 30 нг/мл нарушает образование адекватных количеств 1a,25(ОН)2 D3 . Именно такой уровень снижения 25ОНD в сыворотке крови был выявлен у 36% мужчин и 47% женщин пожилого возраста в результате исследования (Euronut Seneca Program), проведенного в 11 странах Западной Европы. И хотя нижний предел концентрации 25ОНD в сыворотке крови, необходимый для поддержания нормального уровня образования 1a,25(ОН)2 D3 не известен, по-видимому, его пороговые значения составляют от 12 до 15 нг/мл (30-35 нмол/л).
Дефицит 25ОНD рассматривают в тесной связи с нарушениями функций почек и возрастом, в том числе количеством лет, прожитых после наступления менопаузы. При этом отмечены как географические и возрастные различия в уровне этого показателя, так и его зависимость от времени года, т.е. от уровня солнечной инсоляции/количества солнечных дней, что необходимо принимать во внимание при проведении соответствующих исследований и анализе получаемых данных.
Дефицит 25ОНD выявлен также и при синдроме мальабсорбции, болезни Крона, состояниях после субтотальной гастрэктомии или обходных операциях на кишечнике, недостаточной секреции панкреатического сока, циррозе печени, врожденной атрезии желчного протока, длительном применении противосудорожных (антиэпилептических) средств, нефрозах.
Другой тип дефицита витамина D не всегда определяется снижением продукции D-гормона в почках (при этом типе дефицита может наблюдаться как нормальный, так и даже слегка повышенный уровень самого D-гормона в сыворотке крови), но характеризуется снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста. Тем не менее снижение уровня 1a,25(ОН)2 D3 в плазме при старении, особенно в возрастной группе старше 65 лет, отмечается многими авторами. Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2 D3 нередко наблюдается при ОП, заболеваниях почек (почечная недостаточность и др.), у лиц пожилого возраста (>65 лет), при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, ПТГ-дефицитном гипопаратиреозе, ПТГ-резистентном гипопаратиреозе, сахарном диабете, под влиянием глюкокортикостероидов и др. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2 D3 обусловлено, как полагают, снижением количества РВD в тканях-мишенях (прежде всего в кишечнике и почках). Кроме того, обнаружено снижение экспрессии РВD в произвольных мышцах у пожилых . Оба варианта дефицита витамина D являются существенными звеньями патогенеза основных типов и форм ОП.
Наиболее существенную роль нарушения образования и рецепции D-гормона играют при основной инволюционной форме ОП - сенильном ОП. Данный тип ОП у пожилых пациентов обоих полов характеризуется ра-зоб-щением исходно тесно связанных процессов ремоделирования (снижение образования новой кости на фоне повышения ее резорбции). Среди патогенетических механизмов указанного состояния, наряду со снижением продукции половых гормонов (эстрогенов и тестостерона), так называемой соматопаузы (дефицита выработки гормона роста и инсулиноподобного фактора роста, ИПФР), важное значение имеют первичный и вторичный дефициты D-гормона, обусловленные ря-дом причин. Среди них уменьшение двигательной ак-тив-ности лиц пожилого возраста и их пребывания на солнце, снижение образования D-гормона в почках и костях из-за снижения активности 1a-гидроксилазы (в возрасте 70 лет это снижение достигает 50%), уменьшение в органах-мишенях количества РВD и их сродства к лиганду. Указанные изменения ведут к снижению абсорбции Са2+ в кишечнике и повышению его вымывания из костей для поддержания стабильности концентрации в плазме крови, что реализуется за счет развития вторичного гиперпаратиреоза, усиления синтеза ПТГ и обусловленной этим активации процесса резорбции и ОП. Кроме того, дефицит D-гормона ведет к ограничению синтеза белков матрикса кости из-за снижения образования, дифференцировки и активности остеобластов, синтеза этими клетками цитокинов, участвующих в сопряжении и интенсивности процессов ремоделирования, что оказывает неблагоприятное влияние на массу и качество кости. Необходимо отметить и то, что снижение продукции D-гормона ведет к нарушению нормального функционировавния нервно-мышечного аппарата, т.к. проведение нервных импульсов с двигательных нервов на поперечно-полосатую мускулатуру и сократимость последний являются Са-зависимыми процессами. В этой связи дефицит/недостаточность витамина D вносит свой вклад в нарушения двигательной активности у пожилых пациентов, нарушения координации движений и, как следствие, повышает риск падений, с которыми связано большинство случаев переломов при сенильном ОП.
Проблема падений
и дефицит витамина D
По современным представлениям одной из важных и распространенных причин саркопении в гериатрической популяции является дефицит витамина D, сопровождающийся мышечной слабостью. Развитие дефицита витамина D в пожилом возрасте связано преимущественно со следующими причинами:
- несбалансированное питание и использование в пищевых продуктов с недостаточным содержанием витамина D,
- редкое и непродолжительное пребывание на солнце,
- утоньшение кожи (снижение толщины дермального слоя - места образования витамина D),
- нарушение процессов гидроксилирования прегормональных форм витамина D в печени и почках,
- нарушение рецепции 1,25(ОН)2D3 в тканях.
О широком распространении D-дефицита у пожилых свидетельствуют, в частности, результаты исследовании 824 лиц в возрасте 70 лет и старше, проведенного в 11 странах Западной Европы: у 36% мужчин и у 47% женщин в зимнее время года концентрация 25(ОН)D3 в сыворотке крови составляла <30 нмол/л. Важно отметить и то, что количество рецепторов к витамину D (РВD) в ядрах мышечных клеток с возрастом резко снижается. В частности, при иммуногистологическом исследовании биопсийных образцов m. gluteus medius, полученных от женщин (n=20, ср. возраст 71,6 года) при проведении хи-рур-гических операций тотальной артропластики шейки бедренной кости, и биоптатов m. transversospinalis от 12 женщин (ср. возраст 55,2 лет) при проведении операций на позвоночнике было выявлено прогрессирующее в возрастом снижение числа РВD в обеих исследованных мышцах (r=0,5, p=0,004, рис. 2). При этом не было обнаружено сильной корреляционной связи между экспрессией РВD и уровнями 25ОНD и 1,25(ОН)2D3 в сыворотке крови. В то же время мультивариантный анализ результатов исследования позволил авторам сделать вывод о том, что пожилой возраст является важным предсказательным фактором корреляции между снижением числа РВD и уровнем 25(ОН)D3.
Несомненный практический интерес представляют данные о высокой корреляционной связи между уровнем D-гормона в сыворотке крови и клиренсом креатинина. Мышечная слабость, связанная с дефицитом витамина D, обычно проявляется преимущественно в группах проксимальных мышц и сопровождается чувством тяжести или болями в ногах, быстрой утомляемостью, затруднениями при подъеме по лестнице и вставании со стула. При этом изменения затрагивают в основном группы мышц нижних конечностей, ответственных за вертикальное положение тела и ходьбу. Указанные нарушения, достигающие уровня отчетливой миопатии, могут частично устраняться при нормализации питания, пребывании на солнце и приеме препаратов витамина D .
Наряду с геномными и негеномными механизмами, регулирующими поступление ионов Са2+ в скелетную мышцу и необходимые для реализации ее сокращений, зависимые от генотипа РВD генетические механизмы вносят заметный вклад в реализацию эффектов 1,25(ОН)2D3. В частности, при исследовании пожилых женщин-близнецов 2 гомозиготных типов были обнаружены различия на 23% в силе четырехглавой мышцы и на 7% силы сжатия кистей рук. Имеются и другие исследования, указывающие на связь между полиморфизмом РВD и состоянием произвольной мускулатуры.
Соответственно, при дефиците витамина D наблюдается снижение силы мышц, способности к разгибанию нижних конечностей в коленном суставе, проходимого расстояния и скорости ходьбы.
Несмотря на многочисленные исследования по данной проблеме, выполненные с разной глубиной и при участии существенно различающихся по численности групп пожилых людей, окончательной ясности в отношении медикаментозной профилактики и лечения мышечных нарушений, обусловленных дефицитом витамина D, пока не имеется. В одних случаях получены положительные результаты при использовании препаратов нативного витамина D, проявляющиеся в уменьшении случаев падений и связанных с этим переломов. Имеются и наблюдения о том, что применение препаратов нативного витамина D не сопровождается достоверным влиянием на состояние мышечной системы и не предупреждает падения у пожилых. В то же время в плацебо-контролируемом исследовании с участием 378 пожилых мужчин и женщин было установлено, что ежедневный прием аналога D-гормона - препарата альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут. в течение 36 нед ведет к достоверному снижению как количества падений, так и числа пациентов, у которых они наблюдались . По-видимому, подобные неоднородные результаты отражают различия в методиках исследования, численности включенных в них пациентов, влияние времени времени года и др. Более однородные положительные результаты получены в исследованиях с использованием препаратов активных метаболитов витамина D. Однако и среди них имеются сведения о недостаточной эффективности терапии.
Тем не менее среди указанных исследований имеются такие, которые можно рассматривать, как весьма серьезные, дающие максимально возможную в настоящее время объективизацию результатов. К ним в первую очередь относится исследование STOP/IT (Sites Testing Osteoporosis Prevention and Intervention Treatments), проведенное на базе Крейтоновского ме-ди-цинского университета (г. Омаха, США), в котором участвовало 489 женщин с постменопаузальным ОП. В этом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали три метода фармакотерапии: (1) заместительная гормонотерапия препаратами конъюгированных эстрогенов в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом, (2) применение активного метаболита витамина D - D-гормона (кальцитриола) и (3) сочетание обоих видов фармакотерапии.
В ходе первой фазы исследования продолжительностью 5 лет было обследовано 8000 женщин в возрасте 67-77 лет (ср. 71 год), из которых 489 были рандомизированно включены в три группы. В соответствии с критериями включения пациентки не имели тяжелых сопутствующих заболеваний. Период лечения составил 3 года. Для оценки продолжительности эффекта в рамках второй фазы исследования проводилось повторное обследование пациенток через 2 года после прекращения фармакотерапии. Протоколом исследования предусматривалась оценка частоты появления новых переломов с помощью рентгеновского метода. В ходе исследования пациентки получали с пищей по 700 мг кальция в сутки; дополнительно препараты кальция не назначались.
В процессе лечения было отмечено повышение МПКТ в обеих группах пациенток, получавших ЗГТ. В группе, получавшей кальцитриол, также наблюдался прирост этого показателя, выраженный, однако, в меньшей степени, чем в группе комбинированной терапии (ЗГТ + кальцитриол). В группе плацебо наблюдалось снижение МПКТ в сравнении с исходным уровнем.
В результате проведенных исследований было установлено, что в группе пациенток, получавших кальцитриол, частота новых переломов была в 2 раза ниже, чем в группах ЗГТ и плацебо. Влияние комбинированной фармакотерапии на частоту переломов не превышало аналогичный эффект монотерапии кальцитриолом. При-ме-не-ние ЗГТ не вело к снижению частоты новых переломов, несмотря на значительный, по сравнению с группой кальцитриола, прирост МПКТ. Из этих результатов авторами был сделаны два весьма важных и связанных между собой вывода: 1) применение кальцитриола достоверно снижает частоту новых переломов; 2) для предупреждения переломов большее значение имеет улучшение качества костной ткани, чем увеличение МПКТ.
Важное значение в контексте данного раздела имеет и еще один аспект исследования STOP/IT, связанный с влиянием разных видов фармакотерапии на частоту падений, с которыми связано большинство переломов в пожилом возрасте. Как было установлено, исходно падения были распространенным явлением во всех группах пациенток: по меньшей мере 50% включенных в него больных падали хотя бы 1 раз за 3 года. При анализе данных было установлено, что в группах, получавших ЗГТ и плацебо, частота падений была одинаковой, тогда как в группе, получавшей кальцитриол, этот показатель был статистически достоверно более низким. По сравнению с группой плацебо частота падений у пациенток, получавших кальцитриол, была на 15% ниже, а в пересчете на 1 человека - на 30% ниже. Этот результат оказался неожиданным, прежде всего потому, что у пациенток не был выявлен серьезный дефицит витамина D: уровень 25ОНD в сыворотке составлял в среднем около 30 нг/мл (75 нмоль/л).
Таким образом, данное исследование показало, что снижение частоты переломов является следствием применения кальцитриола, который не только оказывает положительное влияние на качество кости, но и снижает частоту переломов. При этом авторы исследования сделали заключение о том, что этот препарат активного метаболита витамина D у пожилых пациентов с постменопаузальным ОП увеличивает мышечную силу, улучшает нейро-мышечную координацию и баланс функ-ционирования сгибателей-разгибателей, воздей-ствуя, по-види-мо-му, не только непосредственно на скелетную мускулатуру, но и, вероятно, на центральные механизмы двигательных функций, т.к. в ЦНС обнаружены РВD. Было сделано, кроме того, имеющее принципиальное значение заключение, которое в настоящее время разделяется ведущими специалистами по ОП, о том, что фармакотерапия, направленная только на увеличение МПКТ, не снижает в должной степени риск периферических переломов, так как не уменьшает частоту падений.
Убедительные данные о положительном влиянии другого лекарственного препарата из группы активного метаболита витамина D - альфакальцидола на состояние произвольных мышц и частоту падений были получены в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов обоего пола (возраст 65 лет и старше) со сниженным клиренсом креатинина. Было показано, что применение препарата в суточной дозе 1 мкг в течение 36 недель сопровождается снижением риска падений на 71% по сравнению с группой плацебо (р=0,019) (рис. 3). При этом заметно снижались не только частота падений, но и число пациентов, у которых они наблюдались до начала исследования. Полученные данные о предупреждении падений при применении альфакальцидола - препарата, уже более 15 лет широко используемого в нашей стране (Альфа-D3-Тева®) для лечения всех типов и форм остеопороза и некоторых других кальций-зависимых заболеваний, существенно дополняет его характеристику и создает предпосылки для расширения показаний к применению.
Предупреждение падений является новым аспектом в стратегии лечения ОП, направленным на профилактику периферических переломов. О высокой заинтересованности в изучении проблемы падений в целом, раскрытии их механизмов и разработке профилактических мер заявил Национальный институт здоровья США.
При обсуждении связи между данной проблемой и витамином D в заключение необходимо еще раз отметить несколько моментов. Во-первых, стало очевидным, что уже умеренный дефицит витамина D сопровождается негативными последствиями не только в костной системе, но и в функционировании произвольной мускулатуры. Во-вторых, у пожилых людей указанный дефицит является как фактором/звеном патогенеза ОП, так и предрасполагает к нарушению двигательной функ-ции и повышает риск падений - непосредственной причины переломов. В-третьих, в связи с уже отмеченными выше уменьшением количества РВD и рецепции 1,25(ОН)2D3 в пожилом возрасте для лечения ОП и профилактики переломов необходимо применение препаратов активных метаболитов витамина D (кальцитриола, альфакальцидола).
Известно, что назначение препаратов биологически неактивного нативного витамина D не уменьшает частоту падений, поскольку в пожилом возрасте снижается способность организма к образованию D-гормона (1,25(ОН)2D3) в почках. В исследованиях Chapuy et al. (1997), Pfeiffer et al. (2002), Bischoff et al. (2003) было показано, что назначение препаратов нативного витамина D пациентам с уровнем 25ОНD в сыворотке крови ниже 10 нг/мл способно заметно повысить этот показатель, но не уровень 1,25(ОН)2D3. В частности, в работе Bischoff et al. (2003) применение холекальциферола в ежедневной дозе 800 МЕ в течение 12 нед сопровождалось повышением средних значений 25ОНD в сыворотке крови на 71%, тогда как концентрация 1,25(ОН)2D3 повышалась лишь на 8%. Анализ этих данных указывает на необходимость использования с целью профилактики падений препаратов активного метаболита витамина D (Альфа D3-Тева), которые не нуждаются (в отличие от препаратов нативного витамина D) в биотрансформации в почках для образования биологически активной формы - D-гормона.
Таким образом, современные представления о проблеме падений в пожилом возрасте отводят важное место витамину D в механизмах, лежащих в их основе, а применение препаратов активного метаболита рассматривается в качестве эффективных методов их профилактики, снижающей риск переломов. 6. Шварц Г.Я. Витамин Д, Д-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты. //Остеопороз и остеопатии. - 1998.- №3.-С.2-7.
7. Шварц Г.Я. - Фармакотерапия остеопороза., М.: 2002.- Медицинское информационное агенство - 368с.
8. Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. - М.: Анахарсис, 2005. - 152с.
9. Bell A.J., Talbot-Stern J.K., Henessy A. Characteristics and outcomes of older patients presenting to the emergency department after fall: a retrospective analysis. //Med J.Australia. -2000.-173(4). - p.176-177.
10. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W. et al. Effect of vitamin D on Falls. A meta-analysis. //JAMA.-2004. - 291. - p.1999-2006.
11. Bischoff-Ferrari H., Borchers M., Gudat F. et al. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age. //J.Bone Miner.Res - 2004. - 19.-p.265-269.
12. de Boland AR, Boland RL Rapid changes in skeletal muscle calcium uptake induced in vitro by 1,25-dihydroxyvitamn D3 are suppressed by calcium chanel blockers.//Endocrinology, - 1987.-Vol.120. - P.1858-1864.
13. Buitrago C.G., Pardo V., de Boland A.R., Boland R. Activation of RAF-1 through Ras and protein kinase C? mediates 1?,25(OH)2 -Vitamin D3 regulation of the mitogen-activated protein kinase pathway in muscle cells. // J.Biol.Chem. - 2003. - Vol.278.N4. - P.2199-2205.
14. Chapuy M.-C., Meunier P.J.- Vitamin D Insufficiency in Adults and in Elderly. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.679-694.
15. Degens H. Age-related skeletal muscle dysfunction:causes and mechanisms. //J.Musculoskelet Neuronal Interact.-2007.-7(3). - p.246-252.
16. De Luka H.F. - Historical Overview. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.3-11.
17. DeLuka H.F., Cantorna M.T. Vitamin D, Its role and uses in immunology.//FASEB J.-2001.-15.-p.2579-2585.
18. Dukas L., Schacht E., Mazor Z., Stahelin H. Treatment with Alfacalcidol in erderly reople significantly decreases the high risk of falls associated with low creatinine clearance of <65 ml.min.//Osteoporosis Int.-2005.-16(2).-p.198-203.
19. Dukas L., Bischoff H.A., Lindpaintner L.S. et al. Alfacalcidol reduses the number of fallers in community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily.//J.Am.Geriatr.Soc.-2005.-52.- p.230-236.
20. Endo I., Inoue D., Mitsui T. Et al. Deletion of Vitamin D receptor gene in mice results in abnormal skeletal muscle development with deregulated expression of myoregulatory transcription factors. //Endocrinology.-2003.-144.-p.5138-5144.
21. Henry H.L. - The 25-Hydroxyvitamin D 1a-Hydroxylase. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.57-68.
22. Holick M.F. - McCollum Award Lecture 1994. Vitamin D - New horizons for the 21th century.// Am.J.Clin Nutr., 1994, Vol.60, P.619-630.
23. Gallagher J.C., Fowler S.E., Detter J.R., Sherman S.S. Combination treatment with estrogen and calcitriol in the prevention of age-related bone-loss.//J.Clin Endocrinol.Metab. - 2001. - 86.-p/3618-3628.
24. Gallagher J.C. The effect of calcitriol on falls and fractures and physical performance tests.//J.Steroid.Biochem.Mol.Biol.-2004.-89-90.-p.497-501.
25. Geusens P., Dequeker J., Nijs J. et al. - Prevention and treatment of osteopenia in ovarieectomized rat:effect of combined therapy with estrogens, 1-alphavitamin D, and prednosone //Calcif.Tissue Int.- 1991.-48.-p.127-137.
26. Facchinetti M.M., R.Boland, de Boland A.R. Calcitriol transmembrane signaling: regulation of rat muscle phospholipase D аctivity. // J.Lipid Res. - 1998. - Vol.39. - P. 197-204
27. Janssen H.C., Samson M.M., Verhaar H.J. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people. //Am.J.Clin.Nutr.-2002.-75(4). - p.611-615.
28. Melton L., Joseph I. Эпидемиология переломов. Спб.: Изд-во Бином, Невский диалект - 2000.
29. Norman A.W., Henry H.L.- Vitamin D: Metabolism and Mechanism of action., in Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, 2nd ed., Ed.M.J.Favus, Raven Press, N.-Y.,1993.
30. Pfeifer M., Beregow B., Minne H. Vitamin D and muscle function. //Osteoporosis Int. - 2002. - 13(3). - p.187-194.
31. Pike J.W. - The Vitamin D Receptor and Its Gene. In: Vitamin D., Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. (Eds.) Academic Press., San Diego., 1997, P.105-125.
32. Reginster J.Y, Kuntz D., Verdicht W. et al. - Profilactic Use of Alfacalcidol in Corticosreroid-induced Osteoporosis.// Bone, 1997, Vol.20 (4S):P.9S.
33. Ringe J.D.- Vitamin D deficiency and osteopathies. //Osteoporosis Int., 1998, Vol.8, Suppl.2, S.35-S.39.
34. Ringe J.D.- Prevention of corticoid-induced osteoporosis (CIO) by alfacalcidol in Europe.// In: New Aspects of Alfacalcidol and D-Hormone Analogs. Abstract book-Satellite Symp., World Congress on Osteoporosis, Chicago, 2000, P.16-17.
35. Schacht E., Richy F., Reginster J-Y. The therapeutic effects of alfacalcidol on bone strength, muscle metabolism and prevention of falls and fractures. //J.Muscoloskelet Neuronal Interact.-2005.-5(3).-p.273-284.
36. Simpson R.U., Thomas G.A., Arnold A.J. Identification of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors and activities in muscle. //J.Biol.Chem. - 1985.-260(15). - p.8882-8891.
37. Stevens J.A. Falls among older adults - risk factors and prevention strategies. NCOA Falls Free: Promoting a National Falls Prevention Action Plan. Washington (DC), The National Council of Aging, 2005.
38. Stevens J.A., Corso P.S., Finkelstein E.A., Miller T.R. The cost of fatal and nonfatal falls among older adults. //Injury Prevention. - 2006. - 12. - p.290-295.
39. Vazquez G., de Boland A.R., Boland R. Involvement of calmodulin in 1?,25-dihydroxyvitamin D3 stimulation of store-operated Ca2+ influx in skeletal muscle cells // J.Biol.Chem. - 2000.-Vol.275. N21. - P.16134 - 16138.
40. Venning G. Recent developments in vitamin D deficiency and muscle weakness among elderly people.//BMJ.-2005.-33-p.524-526.
41. Vitamin D., Eds. D.Feldman, F.H.Glorieux, J.W.Pike., Academic Press, San Diego (California), 1997, 1285P.
42. Zamboni M., Zoico E., Tosoni P. et al. Relation between vitamin D, physical performace, and disability in elderly persons. //J.Gerontol.-2002.-57.-M7-M11/

Пожилые люди, особенно женщины, довольно часто падают. У 30% жителей домов престарелых падения случаются по крайней мере раз в год; с возрастом их частота увеличивается. Падения нельзя считать случайностью и неизбежностью, их надо стараться предотвратить.

Причины падения. Человек может сохранять равновесие и передвигаться только при слаженном взаимодействии когнитивных функций , органов чувств, нервно-мышечного аппарата и сердечно-сосудистой системы, обеспечивающем способность быстро реагировать на изменения окружающей среды. С возрастом способность сохранять равновесие ослабевает. Нарушение функции любой из систем, обеспечивающих равновесие, может привести к падению. Поэтому падения часто бывают признаком тяжелых заболеваний, например пневмонии или инфаркта миокарда .

Однако чаще всего причиной падения становится какое-либо препятствие на пути, которое ослабленный пожилой человек не успевает заметить или не может преодолеть.

Слабость , нарушение зрения , равновесия , когнитивные расстройства могут сделать причиной падения и травмы малейшую неровность пола, не представляющую опасности для здорового, полного сил человека.

Чаще всего падение бывает связано с несколькими причинами. Эти причины можно разделить на две группы - связанные с состоянием больного (заболевания, побочное действие лекарственных средств) и связанные с условиями его жизни и повседневной деятельностью.

Причиной падений могут быть нарушение восприятия , нарушение интеллекта , нарушение регуляции АД, нарушение равновесия , нарушение походки и замедление реакции ( табл. 9.4), а также употребление алкоголя и прием некоторых лекарственных средств.

Некоторые причины падений легко устранить. Примерами могут служить постпрандиальная гипотония (наиболее выраженная через 30-60 мин после еды), бессонница , императивные позывы на мочеиспускание , заболевания стоп и отеки (2-5 кг лишнего веса в отечной ноге ослабляют ее и нарушают походку).

Внешние причины падений перечислены в табл. 9.5 . С большинством из них больной сталкивается дома или во дворе, поэтому визит на дом патронажной сестры, специалиста по ЛФК или врача может принести несомненную пользу.

Последствия и профилактика. Каждое четвертое падение приводит к травме. 5% падений заканчиваются переломами и столько же - серьезными повреждениями мягких тканей. Падения занимают шестое место среди причин смерти пожилых людей и служат причиной 40% направлений в дом престарелых. Последствия падений, такие, как перелом шейки бедренной кости и страх падения, могут привести к утрате способности к самообслуживанию.

В случаях, когда после падения у пожилого человека появляются необъяснимые неврологические расстройства (даже если это только спутанность сознания , не сопровождающаяся головной болью), следует подозревать

Идете вы, увлеченный беседой со своим другом и на ровном месте, непонятно обо что спотыкаетесь и чуть ли не падаете. Такое случается сплошь и рядом. Казалось бы, споткнулся, что в этом такого. Но есть определенные приметы, связанные с этим явлением.

Споткнуться на правую ногу - к несчастью

Что значит споткнуться

До наших дней дошло множество поверий и примет, которые способны объяснить каждый наш шаг. Пусть они и делают жизнь мистической и порой заставляют бояться жизни, но они имеют место. Поэтому следует более подробно ознакомиться с суевериями и приметами, связанные с тем, что мы порой часто спотыкаемся непонятно обо что.

Споткнуться на правую ногу означает, что это к несчастью или к неудаче в жизни. Почему именно правая нога? Потому что правая часть дела отвечает за благосостояние, как само слово правый свидетельствует о хорошем. Поэтому, спотыкаясь о правую ногу, мы навлекаем на себя несчастья, согласно примете.

Такое явление - это не залог неудач, а предупреждение от сил вас оберегающих. Эти силы говорят, что вы можете пойти не тем путем, они останавливают и подсказывают, что нужно присмотреться к своим деяниям.

Есть и другие вариации толкований:

Важно в какой день вы столкнулись и в какой родились.
Если вы родились в четный, а споткнулись в нечетный, то результат происшествия означает отрицательный исход событий.
Пусть это суеверия, и то, что ты споткнулся необязательно значит плохое. Но согласно научной работе данное явление или примета - это результат работы мозга.

Если споткнулись о правую ногу, то ваше левое полушарие мозга сигнализирует о каком-то сбое в работе логики.

Важно, в какой день вы столкнулись

Есть подразделения спотыкания в среду или воскресение. Но независимо от того, случилось это в воскресение или когда еще, главное следить за тем какие мысли увенчались этим действием.

Сигналы из души

Наше подсознанием часто контролирует осуществляемые действия и принимаемые решения. В связи с тем, что оно где-то глубоко и мы не можем быть точно уверены в правильном выборе , подсознание сигнализирует нам разными способами. Сны, или спотыкания могут быть сигналами изнутри.

Правая сторона и спотыкания о правую ногу - это сигнал к тому, что вы идете неверным путем. Соответственно, если споткнуться на левую ногу, то вас ждут хорошие новости. Также это свидетельствует о том, что вы правильно действуете и мыслите.

Спотыкания транслируют не только в зависимости от того, на левую ногу или правую, но и в зависимости от дня недели. Споткнувшись в понедельник, ждите слез. Если происшествие случилось во вторник, то вы встретите свою любовь. Если в среду- вам или вашим близким грозит болезнь. Спотыкаются в четверг к будущей похвале и достижениям. Пятничное спотыкание - знак предстоящей встречи. если вы споткнулись в субботу, то вам изменят. А запнулись в воскресение, ждите письма.

Независимо от того, в понедельник это случилось или в воскресение, будьте для начала внимательны и осторожны. И когда это происходит вспомните о чем вы подумали прежде, что стало сигналом. Так вы поймете где кроется ошибка ваших действий.

Левой ногой или правой, все кроется в вашем мышлении. Значит вы делаете что-то неверно, но если на левую споткнулись, значит обдумываемое вами решение верно, или мыслите в правильном направлении. Случилось это в воскресение или во вторник, ваши мысли стали завершением в таком сигнале.

Причины падения. Человек может сохранять равновесие и передвигаться только при слаженном взаимодействии когнитивных функций, органов чувств, нервно-мышечного аппарата и сердечно-сосудистой системы, обеспечивающем способность быстро реагировать на изменения окружающей среды. С возрастом способность сохранять равновесие ослабевает. Нарушение функции любой из систем, обеспечивающих равновесие, может привести к падению. Поэтому падения часто бывают признаком тяжелых заболеваний, например пневмонии или инфаркта миокарда.

Слабость, нарушение зрения, равновесия, когнитивные расстройства могут сделать причиной падения и травмы малейшую неровность пола, не представляющую опасности для здорового, полного сил человека.

Причиной падений могут быть нарушение восприятия, нарушение интеллекта, нарушение регуляции АД, нарушение равновесия, нарушение походки и замедление реакции (табл. 9.4), а также употребление алкоголя и прием некоторых лекарственных средств.

Некоторые причины падений легко устранить. Примерами могут служить постпрандиальная гипотония (наиболее выраженная через 30-60 мин после еды), бессонница, императивные позывы на мочеиспускание, заболевания стоп и отеки (2-5 кг лишнего веса в отечной ноге ослабляют ее и нарушают походку).

В случаях, когда после падения у пожилого человека появляются необъяснимые неврологические расстройства (даже если это только спутанность сознания, не сопровождающаяся головной болью), следует подозревать

Как правило, случаи, вызванные острыми расстройствами (например, инсульт, приступ), или наличие подавляющих опасностей окружающей среды (например, поражение движущимся объектом) не считаются падением.

Ежегодно от 30 до 40% пожилых людей, проживающих в сообществе, падают; 50% жителей дома престарелых падают. Падения являются ведущей причиной смерти от несчастного случая и 7-й по значимости причиной смертности людей в возрасте не менее 65; 75% случаев смертности в результате падений происходят у 12,5% населения, которые находятся в возрастной категории не менее 65.

Падения угрожают независимости пожилых людей и вызывают ряд индивидуальных и социально-экономических последствий. Однако врачи часто не подозревают о фактах падения у пациентов, которые не упоминают о травмах, т.к. обычная история и физическое обследование, как правило, не включают в себя специфической оценки падения. Многие пожилые люди неохотно сообщают о падении, потому что они объясняют падения результатом старения или по причине страха впоследствии получить ограничения в своей деятельности или попасть в учреждения закрытого типа.

Причины падения в пожилом возрасте

Лучшим предиктором падения является предыдущее падение. Однако падения у пожилых людей редко имеют одну причину или фактор риска. Падение обычно является следствием сложного взаимодействия, в т.ч.:

внутренние факторы (возрастное снижение функций, расстройства и побочные эффекты применения лекарственных препаратов);
внешние факторы (опасности со стороны окружающей среды);
ситуационные факторы (относящиеся к производимой деятельности, например при быстром продвижении к ванной комнате).

Внутренние факторы . Возрастные изменения могут нарушать системы, участвующие в поддержании баланса и стабильности (например, положение стоя, ходьба пешком или положение сидя). Наблюдается снижение остроты зрения, контрастной чувствительности, глубины восприятия и адаптации в темноте. Изменения в активации мышц, структуре и способности генерировать достаточную мышечную силу и скорость могут нарушать способность сохранять или восстанавливать баланс в ответ на возмущения (например, наступив на неровную поверхность, наткнувшись на что-либо).

Хронические и острые нарушения и употребления лекарственных препаратов являются основными факторами риска падений. Риск падения увеличивается от количества принимаемых препаратов. Психотропные препараты наиболее часто упоминаются как увеличивающие риск падений и травм, связанных с падениями.

Внешние факторы . Экологические факторы сами по себе также могут повышать риск падений или, что более важно, при их взаимодействии с внутренними факторами. Риск является наибольшим, когда среда обитания требует большего постурального контроля и мобильности (например, при передвижении по скользкой поверхности) и нахождение в незнакомой среде (например, при переезде в новый дом).

Ситуационные факторы . Определенная деятельность или решения могут увеличить риск падений и травм, связанных с падениями. Примерами тому являются болтовня или отвлечение на дуальное выполнение задачи, выполнение многих задач одновременно и в результате отвлечения от экологической опасности при прогулках (например, бордюр или выступ), быстрое продвижение к ванной комнате (особенно ночью, когда не наступает быстрый отход ото сна или недостаточное освещение и при спешке на телефонные звонки.

Осложнения . Падения, в частности, многократные падения, увеличивают риск травмы, госпитализацию и смертность, особенно у немощных пожилых людей при существующих сопутствующих заболеваниях и дефиците деятельности в повседневной жизни. Более долгосрочная перспектива получения осложнений может включать в себя снижение двигательной функции, боязнь падений и институционализацию; падения, как сообщается, составляют 40% случаев при нахождении в доме престарелых.

Более 50% падений у пожилых людей заканчиваются получением травмы. Хотя большинство травм не являются серьезными (например, ушибы, ссадины), травмы при падениях составляют около 5% госпитализаций среди пациентов не менее 65. Около 5% падений заканчиваются переломами плечевой кости, запястья или таза. Около 2% падений заканчиваются переломами шейки бедра. Другие серьезные травмы (например, травмы головы и внутренние травмы, порезы) встречаются примерно в 10% случаев падений. Некоторые случаи травматизма заканчиваются смертельным исходом. Около 5% пожилых людей с переломами шейки бедра умирают во время госпитализации; общая смертность за 12 мес после получения перелома бедра колеблется от 18 до 33%.

Около половины пожилых людей, которые склонны к падениям, не могут встать без посторонней помощи. Нахождение на полу более 2 ч после падения увеличивает риск обезвоживания, возникновения пролежней, рабдомиолиза, гипотермии и пневмонии.

Функции и качество жизни могут резко ухудшиться после падения; по крайней мере 50% пожилых людей, которые наблюдались амбулаторно до получения перелома бедра не могут восстановить прежний уровень мобильности. После падения у пожилых людей может возникнуть страх повторного падения, т.к. мобильность иногда снижается, потому что теряется уверенность. Из-за этого страха некоторые люди могут даже избегать определенных видов деятельности (например, хождение по магазинам, уборка). Снижение активности может увеличить совокупность закостенения и слабости, дальнейшее снижение мобильности.

Оценки падения в пожилом возрасте

Клиническая оценка.
Тестирование производительности.
Иногда лабораторные исследования.

После лечения сильных травм оценка направлена на выявление факторов риска и соответствующих вмешательств таким образом, чтобы снизить риск дальнейших падений и получения травм, связанных с ними.

Некоторые падения распознаются сразу же, т.к. очевидна травма, полученная при падении, или возникают опасения относительно полученного возможного повреждения. Однако поскольку пожилые люди часто не сообщают о падениях, их следует опросить об их наличии по крайней мере один раз в год.

Пациенты, которые рассказывают об одном падении, должны быть оценены на сохранение равновесия или на нарушение походки с помощью теста «Поднимись и иди». Для проведения тестирования пациентов наблюдают, когда они поднимаются со стандартного кресла, проходят 3 м (10 футов) по прямой линии, разворачиваются, возвращаются к креслу и садятся в него. Наблюдение может определить слабость нижних конечностей, дисбаланс в положении стоя или сидя, неуверенную походку.

В более полную оценку факторов риска падений пациентов включают тех которые:

испытывают трудности при прохождении теста «поднимись и иди»;
сообщают о частых падениях во время скрининга;
оцениваются после недавнего падения (после получения сильной травмы, выявленной и подвергшейся лечению).

История и физическое обследование . Когда существует необходимость проведения более полной оценки факторов риска, акцент делается на выявлении внутренних, внешних и ситуационных факторов, которые могут быть уменьшены путем вмешательств, нацеленных на них.

Пациентам задают прямые вопросы о самом последнем падении или падениях, а затем более конкретные вопросы о том, когда и где произошло падение, и о том, что они делали в это время. Свидетелям происшествия задают те же вопросы. Пациентов необходимо опросить, имели ли они предшествующие или связанные с падениями симптомы (например, учащенное сердцебиение, одышка, боль в груди, вертиго, головокружение) и терял ли пациент сознание. Пациентов также следует опросить, могли ли быть задействованы какие-либо очевидные внешние или ситуационные факторы. История должна включать в себя вопросы о прошлых и настоящих медицинских проблемах, использовании рецептурных и безрецептурных препаратов и употреблении алкоголя. Так как устранение всех рисков последующих падений может быть невозможным, пациентам следует задать вопросы, были ли они в состоянии встать без посторонней помощи после падения и имели ли они телесные повреждения. Цель состоит в снижении риска осложнений, которые могут быть вызваны последующими падениями.

Медицинский осмотр должен быть достаточно всеобъемлющим, для того чтобы исключить очевидные внутренние причины падений. Если падение произошло недавно, должна быть замерена температура пациента для определения, не являлась ли повышенная температура фактором риска падения. Должны быть оценены пульс и сердечный ритм с целью определения очевидной брадикардии, тахикардии покоя или аритмии. АД должно быть замерено у пациентов в положении лежа и после того, как пациенты находятся в положении стоя от 1 до 5 мин, чтобы исключить ортостатическую гипотензию. При аускультации могут быть обнаружены многие типы пороков сердечного клапана. Острота зрения должна быть оценена у пациентов, носящих коррегирующие линзы, при их привычном присутствии, если это необходимо. Нарушения остроты зрения должны требовать более подробную их визуальную проверку у окулиста или офтальмолога. Шея, позвоночник и конечности (особенно ноги и стопы) должны оцениваться на наличие слабости, деформаций, боли и ограничения в диапазоне движения. Должно проводиться неврологическое обследование; оно включает в себя проверку мышечной силы и тонуса, ощущений (в т.ч. проприоцепция), координации (в т.ч. функция мозжечка), стационарного равновесия и походки. При помощи теста Ромберга (при проведении которого пациенты стоят в положении ноги вместе, при закрытых глазах) оцениваются основной постуральный контроль и проприоцептивная и вестибулярная системы. Тесты для определения функции высокоуровневого равновесия включают наблюдение за пациентом в позиции стоя на одной ноге и тандемную походку. Если пациенты могут стоять на одной ноге в течение 10 сек с открытыми глазами и тандемной походкой проходят 5 м (10 футов), какой-либо дефицит внутреннего постурального контроля скорее всего будет минимальным. Врачи должны оценить позиционную вестибулярную функцию (например, тест Дикса-Холпайка-Сайдбара).

Тесты производительности . Производительность - это ориентировочная оценка мобильности или проведение теста «Поднимись и иди» могут выявить проблемы с нарушением равновесия и устойчивости при ходьбе и других движениях и указывать на повышенный риск падений.

Лабораторные тесты . Не существует стандартной диагностической оценки. Тестирование должно основываться на истории и экспертизе и помогает исключить различные причины: клинический анализ крови на подтверждение анемии, измерение содержания глюкозы в крови, чтобы определить гипогликемию или гипергликемию, и замерение электролитов для установления обезвоживания. Исследования, такие как ЭКГ, амбулаторный мониторинг сердечной деятельности и эхо-кардиография, рекомендуются только в случае подозрения на нарушение функций работы сердца. Массаж каротидного синуса, осуществляемый под контролем (IV доступ и мониторинг сердечной деятельности), был предложен для определения повышенной чувствительности сонной артерии и в конечном счете, может инициировать лечение при помощи кардиостимулятора. Рентген позвоночника, КТ черепа или МРТ показаны только тогда, когда история и физическое обследование определяют новые неврологические нарушения.

Профилактика падения в пожилом возрасте

Акцент делается на предотвращение или снижение числа последующих падений и травм, вызванных падениями и осложнениями, в то же время на поддержание как можно большего количества функций пациента и его независимости, насколько это возможно.

Пациентам, которые заявили об одном падении и которые не имеют проблем с нарушениями баланса или походки по результатам теста «Встань и иди» или результатам подобных тестов, должна быть предоставлена общая информация по снижению риска падений. Она должна включать в себя безопасное использование препаратов и снижение экологической опасности.

Пациенты, которые падали чаще, чем один раз, и имеют проблемы в ходе проведения первоначального теста по определению равновесия и походки, должны быть переведены на физиотерапию или тренировочную лечебную программу. Физиотерапия и лечебная программа могут выполняться на дому, если пациенты имеют ограниченную подвижность. Физиотерапевты назначают тренировочные программы для улучшения равновесия, походки и исправления определенных проблем, способствующих риску падения. Более общие лечебно-тренировочные программы в лечебных заведениях или местах проживания в сообществе могут также улучшить равновесие и походку. Например, программа Тай-чи может быть эффективной и выполняться самостоятельно или в группах. Наиболее эффективно осуществляемыми программами по снижению риска падений являются те, которые осуществляются с учетом дефицита бюджета пациента, обеспечиваются квалифицированными специалистами, имеют достаточный баланс признаков компонента (balance challange component) и долгосрочный характер (например, не менее 4 мес).

Вспомогательные устройства . Некоторые пациенты получают пользу от использования вспомогательных устройств (например, трость, ходунки). Пользование тростью может быть адекватным для тех пациентов, которые имеют минимальное одностороннее снижение мышечной силы, ослабление суставов, но ходунки, особенно колесные, больше подходят пациентам с повышенным риском падений, при слабости в обеих ногах или нарушении координации (ходунки на колесиках могут быть опасны для пациентов, которые не могут адекватно контролировать себя). Физиотерапевты могут помочь пациентам подобрать форму или размер используемого технического средства и обучить их использованию.

Медицинское ведение пациента . Использование препаратов, которые могут увеличивать риск падений, должно быть приостановлено или дозировки должны быть сведены к минимуму. Пациенты должны оцениваться на наличие у них остеопороза и, если остеопороз диагностируется, они должны пройти лечение для уменьшения риска возникновения переломов, которые могут произойти в будущем в результате падений. Если определяется какое-либо другое специфическое расстройство, как фактор риска, необходимы целевые вмешательства. Например, лечебные препараты и физиотерапия могут уменьшить риск для пациентов с болезнью Паркинсона. Витамин D, особенно совмещенный с Ca, может уменьшить риск падения, особенно у тех пациентов, у которых наблюдается снижение уровня витамина D в крови. Уменьшение боли, физиотерапия, а иногда операция по замене сустава могут снизить риск для пациентов с артритом. Замена на подходящие соответствующие линзы (только линзы, а не бифокальные или трифокальные очки) или хирургическое вмешательство, особенно по удалению катаракты, могут помочь пациентам с нарушениями зрения.

Экологические модификации . Исправление экологической опасности в доме может уменьшить риск падения. Пациентам также следует дать советы о том, как снизить риск из-за ситуативных факторов. Например, обувь должна иметь плоские каблуки, некоторую поддержку лодыжки и жесткие, не скользкие середины подошв. Многие больные с хроническими ограничениями подвижности (например, тяжелая форма артрита, парезы) получают пользу при сочетании медицинской, реабилитационной и экологической стратегий. Приспособления в инвалидной коляске (например, съемная площадка для ног снижает срабатывание во время переездов, антитипные перегородки стойки для предотвращения опрокидывания назад), съемные ремни и клиновидное сиденье могут предотвращать падения людей с плохим равновесием при сидении или сильной слабостью, когда они сидят или передвигаются.

Ограничители могут привести к последующим падениям и другим осложнениям, и, таким образом, их не следует использовать. Наблюдение со стороны опекуна является более эффективным и безопасным. Могут быть использованы детекторы движения, но в таких случаях должен присутствовать опекун для определения срабатывания тревожной сигнализации.

Набедренные протекторы (набивочный материал вшит в специальное нижнее белье) могут помочь защитить пациентов, которые уже имели падения и находятся в зоне риска получения травмы бедра, но многие пациенты не хотят надевать защитную одежду на неопределенный срок. Эластичный настил (пол) (например, жесткая резина) может помочь смягчить силу удара, но слишком пружинистый настил (например, мягкий пенистый состав) может привести к дестабилизации пациентов.

Пациенты также должны быть обучены тому, что следует делать, если они упадут и не смогут встать. Полезными являются перевертывание из лежачего положения на спине в положение на живот, вставание на четвереньки, подползание к надежной поддержке на поверхности и подтягивание наверх.

Грозное слово. Это сосудистое заболевание уносит огромное число жизней каждый год. Коварство инсульта в том, что он может произойти незаметно, а может, напротив, развиваться стремительно и привести к смерти в первые же часы. В 10-13% случаев инсульт поражает молодых людей. Как его распознать, и что можно сделать до приезда врача?

Инсультом называется нарушение мозгового кровоснабжения, которое неизбежно приводит к гибели части клеток мозга. Различают геморрагические и ишемические инсульты. Геморрагический инсульт возникает в результате кровоизлияния в мозг и субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияния в пространство между паутинной и арахноидальной оболочками мозга). Ишемический инсульт случается, как правило, за счет закупорки, и как следствия - прекращения кровотока по сосудам, питающим головной мозг. Причиной могут быть тромб, пузырек воздуха или частица жира, которая попала в кровоток и закупорила его. Ишемические инсульты являются основной формой острых нарушений мозгового кровообращения и составляют более 80% от всех видов инсульта.

Хотя инсульт принято считать бедой людей после 45-50 лет, он поражает и молодых людей (в редких случаях - подростков до 18 лет). Лица молодого возраста составляют 10-13 % от общего количества людей, пострадавших от инсульта. У мужчин в возрасте 40 - 60 лет инсульт возникает в два раза чаще, чем у женщин. В 60 лет картина меняется: после менопаузы дамы попадают в больницу с этим диагнозом гораздо чаще ровесников- мужчин. Вероятность осложнений у женщин в этом возрасте также вдвое выше.

Приступ инсульта может произойти, как кажется, буквально "на ровном месте" - причины, которые приводят к нему, незаметны глазу. Активное лечение необходимо начинать в первые 3 - 8 часов от начала инсульта - позже шансы вернуть человека к полноценной жизни резко снижаются. Отказ больного от госпитализации и надежда на то, что "само собой рассосется", равносильна подписанию смертного приговора.

Как же распознать инсульт? Насторожить должна ситуация, когда ваш близкий резко побледнел или покраснел, упал, спотыкается на ровном месте, жалуется на внезапную и сильную головную боль, не понимает обращенной к нему речи или сам не может говорить, запинается. Медики советуют выучить простую фразу для запоминания признаков инсульта: "речь - лицо - рука " (на место "руки" можно подставить и "ногу"). То есть если у человека внезапно нарушилась речь или ее понимание, перекосило лицо, ослабла или не двигается рука (нога) - это признаки инсульта. При появлении даже одного из этих признаков следует немедленно вызывать "скорую".

Более подробный список признаков инсульта:

Внезапная слабость или потеря на лице, руке или ноге. Обычно при инсульте эти нарушения асимметричны - сосредотачиваются на одной половине тела. Поскольку каждое полушарие мозга отвечает за противоположную половину тела, повреждение в одном из них вызывает нарушения "подконтрольной" стороны: правое полушарие - левая рука , нога или половина лица, левое полушарие - правая сторона тела.

Внезапное нарушение зрения на один или оба глаза, помутнение, двоение в глазах.

Трудность речи или понимания простых предложений.

Головокружение, потеря равновесия или координации. Человек споткнулся на ровном месте, начал шататься, упал - особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.

Внезапная интенсивная головная боль.

Вегетативные признаки инсульта - жар, сопровождающийся повышенным потоотделением, сильное сердцебиение, сухость во рту.

Потеря сознания. Лицо больного становится багрово-красным, пульс напряжен и замедлен, дыхание глубокое, частое, нередко хрипящее, температура повышается, зрачки на свет не реагируют. Часто сразу выявляется паралич конечностей, асимметрия лица. При этом парализованная сторона всегда противоположна очагу поражения в мозге.

Простой тест на инсульт . Обязательно попросите вашего близкого выполнить эти несложные задания, если у вас есть хоть малейшие подозрения на инсульт:

Попросите человека улыбнуться. При инсульте пострадавший или не сможет этого сделать, или его губы скривятся на сторону.

Попросите произнести простое предложение, вроде "Сегодня идет дождь". Человек, пораженный инсультом, не сможет произнести слова четко.

Попросите поднять вверх обе руки. Если у вашего близкого инсульт, он не сможет поднять руки или сможет сделать это только частично.

Попросите его высунуть язык. Если язык искривлен, повернут на сторону - это также признак поражения одного из полушарий мозга.

Попросите больного наклонить голову вперед и прижать подбородок к груди. Если с человеком случился инсульт, то выполнение этого движения вызовет у него затруднения.

Если у пострадавшего возникнут сложности хотя бы с одним из этих заданий - немедленно вызывайте "скорую".

Что можно сделать до приезда врача:

Успокойте больного и успокойтесь сами, насколько это возможно.

Уложите больного, избегая резких движений, лучше, чтобы голова была повернута набок. Обязательно поверните голову на бок, если у пострадавшего началось рвота. В противном случае есть риск захлебнуться рвотными массами.

Откройте окно - в помещении должен быть свежий воздух.

Измерьте давление. Если у больного повышенное давление или гипертонический криз, можно принять одну таблетку каптоприла (капотен) или коринфара. Ни в коем случае не пытайтесь резко снизить давление: оптимально - снижение на 10 - 15 мм рт. ст. от первоначального.

Можно дать таблетку глицина или ноотропила. Если больной без сознания, эти лекарства можно растворить в воде и закапать в рот пипеткой.

Прием но-шпы, и других сосудорасширяющих препаратов при инсульте противопоказан.

Ранняя весна – традиционно время падений и связанных с ними травм. Вроде и снег уже сошел, а с утра морозец. Поскользнулись, оступились, подвернули ногу, потянули спину... Вообще-то упасть можно буквально на ровном месте. Но есть люди, для которых падение – поистине катастрофа! Почему? Давайте разбираться.

Согласно последним данным, в России каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина старше 50 лет находятся в группе риска по переломам. Понятно, что все они не байкеры и не возрастная группа любителей экстремальных видов спорта. В настоящее время огромное число людей предпенсионного и пенсионного возраста имеют повышенную ломкость костей: 14 миллионов уже болеют остеопорозом, а еще 20 млн. страдают остеопенией – снижением костной массы. При этом подавляющее большинство наших сограждан ни разу не проходили никаких обследований на предмет хрупкости костей.

Взлет падений и травм

Что самое главное – для получения серьезной травмы фактически и падать-то не обязательно. Перелом позвонков у людей с остеопорозом случается даже просто при пребывании в вертикальном положении. Например, при тряске в транспорте или резком повороте туловища. «Первый перелом из-за повышенной ломкости костей часто случается уже у женщин среднего возраста, – предупреждает президент Российской ассоциации по остеопорозу Ольга Лесняк. – Только многие об этом не задумываются. Ну, поскользнулась, сломала руку или палец, через две недели все срослось, и хорошо. А между тем именно легкий перелом при обычном падении – это первый признак возможных проблем с костной тканью».

Медики уверены: если произошел один перелом, то жди и следующих. Уже доказано, что перелом предплечья увеличивает шанс повторов в два раза, позвонка – в пять. У женщин шансы на подобные переломы повышают гинекологические операции, в частности, удаление матки и ранняя – до 45 лет – менопауза.

Каждый третий

Медиков сейчас не удивишь частыми переломами и хрупкостью костей в зрелом возрасте: гормональный дисбаланс, плохое усвоение кальция, малая подвижность и так далее. Однако врачи стали все чаще замечать, что проблема во многом «родом из детства».

С проблемой повышенной ломкости костей сталкиваются треть подростков, утверждает профессор Лесняк. Основная причина – дефицит кальция. Он не синтезируется в организме, поэтому получаем мы его только из пищи. А как питаются наши дети? К сожалению, большинство из них вряд ли можно назвать приверженцами здорового образа жизни.

Чипсы, газировка, фастфуд, отсутствие физической нагрузки и курение не способствуют правильному формированию костной ткани подростков. Более того, они нарушают нормальное усвоение кальция. Например, сладкая газировка препятствуют всасыванию этого микроэлемента в кишечнике. В подростковый же период, когда наступает так называемый пик костной массы, дефицит кальция особенно критичен. В дальнейшем он может привести к развитию остеопороза уже в более зрелом возрасте.

Еще один фактор риска – гормональные проблемы у девочек и девушек. Например, столь распространенные сегодня нарушения менструального цикла. А это прямая дорога к бесплодию, ранней менопаузе и остеопорозу.

По мнению Ольги Лесняк, плотность костной ткани существенно снижает курение и несбалансированное питание. Так называемая «быстрая еда», недостаток в рационе молочных продуктов и рыбы делают свое дело. А если к этому прибавить отсутствие физической нагрузки и нездоровую наследственность, то ситуация становится еще сложнее.

Уверенным шагом к здоровью

Впрочем, трагического сценария можно избежать, говорят специалисты. Надо лишь помнить простые правила.

Организуйте полноценное питание, содержащее продукты, богатые кальцием. Женщинам от 25 до 50 лет необходимо получать 1000 мг этого микроэлемента в сутки, тем, кто старше 50 – уже 1500 мг. Особенно богаты кальцием твердые сыры, кунжут, творог, консервированная рыба с косточками (например, молодая сельдь или сардины). Если вы потребляете меньше кальция, чем необходимо, то микроэлемент следует принимать дополнительно в виде лекарственных препаратов. При выборе учитывайте, что в состав препарат должен входить витамин D, он необходим для эффективного усвоения кальция.

Обратите внимание: в старшем возрасте кожа плохо усваивает витамин D при нахождении на солнце. Подобная ситуация и с кальцием, поступающим из пищи. С возрастом кишечник работает уже не так активно, и усвоение этого микроэлемента существенно падает. Поэтому женщинам после 70 лет особенно важно получать эти два вещества в иной форме.

Не забывайте о физической активности. Не важно, чем вы будете заниматься – йогой, пилатесом или просто плаванием в бассейне, главное, чтобы тренировки были регулярными.

Старайтесь по возможности защитить себя от падений. Это не значит, что нужно как можно больше проводить времени сидя или лежа. Напротив, двигаться необходимо, и делать это нужно больше и активнее. Просто избегайте опасных мест, выбирайте подходящую обувь. Например, зимой на подошвы обуви полезно приклеить специальные накладки. Пожилым людям поможет трость с острым концом, который втыкается в мерзлый снег и обеспечивает устойчивость, ну и, конечно, выполнение рекомендации лишний раз в непогоду на улицу не выходить.

Сделайте свой дом максимально «безопасным». Позаботьтесь о хорошем освещении, уберите с проходов лишние вещи, закрепите ковры и болтающиеся провода, в ванной и на кухне положите нескользкие коврики. Регулярно консультируйтесь у окулиста, носите подходящие вам очки и старайтесь меньше принимать седативных и снотворных препаратов, вызывающих головокружение.

Таблетки или операция?

Что делать, если перелом все-таки произошел? При первом же, пусть даже очень легком переломе сразу же, кроме травматолога, обратитесь к специалисту, который сделает денситометрию. Она позволяет под воздействием рентгеновских лучей посмотреть, в каком состоянии костная ткань.

Чтобы избежать неблагоприятного развития событий, нужен курс лечения. Сейчас для снижения риска переломов используются две основные группы лекарств: первые тормозят потерю костной массы, вторые – восстанавливают структуру костной ткани.

Иная тактика при переломах у пожилых людей. Как утверждают хирурги, консервативное лечение таких переломов неэффективно. Сегодня применяются современные малотравматичные хирургические методы, в частности, эндопротезирование тазобедренного сустава, которое является «золотым стандартом» при переломе шейки бедра. А также остеосинтез – использование специального фиксатора при переломах проксимального отдела бедра.

В США и большинстве европейских стран практика оперативного лечения переломов в старшем возрасте – это норма. У нас все больше уповают на «вот полежу немного, само срастется». Из-за этого, по разным данным, смертность от осложнений при переломах шейки бедра составляет до 35%. Между тем каждую минуту в нашей стране происходит семь переломов позвонков, а каждые 5 минут – перелом шейки бедра. Большая часть женщин после 45 лет попадают в больницы именно по этой причине. И вернуться к нормальной жизни получается только у четверти пациентов.

Причины падения в пожилом возрасте

внутренние факторы (возрастное снижение функций, расстройства и побочные эффекты применения лекарственных препаратов);
внешние факторы (опасности со стороны окружающей среды);
ситуационные факторы (относящиеся к производимой деятельности, например при быстром продвижении к ванной комнате).

Оценки падения в пожилом возрасте

Клиническая оценка.
Тестирование производительности.
Иногда лабораторные исследования.

В более полную оценку факторов риска падений пациентов включают тех которые:

испытывают трудности при прохождении теста «поднимись и иди»;
сообщают о частых падениях во время скрининга;
оцениваются после недавнего падения (после получения сильной травмы, выявленной и подвергшейся лечению).

Профилактика падения в пожилом возрасте

Пожилые люди получают во время падения серьезные травмы и переломы. Они могут серьезно перевернуть всю жизнь, привести к инвалидности, обездвиженности, зависимости от окружающих.

Вне дома, падения пожилых людей чаще всего происходят на скользких тротуарах, мокром асфальте, при переходе через поребрик тротуара. Падение на улице без свидетелей часто приводит не только к травмам, но и к переохлаждению, развитию, в последствии, пневмоний, инфекций мочевых путей и других заболеваний.

Наиболее частая причина смерти больных пожилого и престарелого возраста от травмы, полученной в результате падения, - это перелом шейки бедра. В 20% всех случаев перелома шейки бедра наступает смерть от осложнений. Половина пожилых больных после этой травмы становятся глубокими инвалидами, требующими постоянного ухода.

Большая доля травм после падения у пожилых людей приходится на переломы костей запястья. Процесс срастания занимает много времени, длится от 6 недель до 3–6 месяцев и значительно ограничивает способность человека к самообслуживанию.

Внешние причины.

Внешние причины, связанные с неправильной организацией безопасного движения:неудобная обувь,плохие очки,отсутствие вспомогательных средств передвижения (трости, ходунков);низкая безопасность жилища.

Дополнительную роль играют погодные факторы:

скользкая прохожая часть улицы зимой, либо ее неровная поверхность, плохая освещенность и др.

Внутренние причины.

В пожилом и старческом возрасте появляются проблемы с походкой на фоне неврологических и сосудистых заболеваний, ухудшается зрение, развивается слабоумие. Прием многих лекарственных препаратов изменяет состояние сосудистого тонуса. Особенно увеличивает риск падения прием нескольких препаратов одновременно.

Риск падения велик у людей, которые мало, не более 4 ч в сутки, находятся в вертикальном положении, а также у тех, кто малоустойчив, когда стоит, заторможен и депрессивен, не может встать со стула без помощи рук. Возрастное снижение остроты зрения требует правильного подбора очков.

Люди, которые часто падают, нуждаются в медицинском обследовании для исключения таких недугов, как нарушение сердечного ритма, эпилепсия,

паркинсонизм, анемия, преходящие нарушения мозгового кровообращения,

синдром каротидного синуса.

Пожилые, страдающие кратковременными отключениями сознания, требуют посторонней помощи и присмотра при выходе на улицу и особенно в транспорте. Таким пожилым людям необходима посторонняя помощь при передвижении и организация безопасного жилища.

Состояния, при которых в пожилом и старческом возрасте необходимо соблюдать осторожность, не выходить на улицу в одиночку в гололед, сумерки, при тумане или снеге:нарушения равновесия и походки

Головокружение,спутанность сознания,нарушения зрения,

случаи кратковременной потери сознания.

Профилактика падений должна проводиться по трем основным направлениям:организация безопасного быта и жилища;

занятия гимнастикой для увеличения силы ножных мышц;

применение лекарственных препаратов для уменьшения выраженности головокружения и лечения остеопороза.

Независимо от того, какие факторы вызывают падения пожилых людей, вот

Несколько советов, которые позволят предотвратить падение:

регулярные физические тренировки для укрепления мышц и костей

уберите дома вещи, которые могут способствовать падению

необходимые вещи храните в легкодоступных местах

на полу используйте нескользкие циновки

в ванной сделайте ручки и перила