Нпвп гастропатия ивашкин к в часть 2. Нпвс-гастропатия

НПВП-гастропатия – это болезнь желудка, вызванная длительным бесконтрольным лечением противовоспалительными препаратами в таблетках, мазях, гелях. О масштабах проблемы говорит то, что в мире лекарствами с НПВП от боли в мышцах и суставах пользуются более 20% людей старше 65 лет.

И эта цифра относится только к статистическим, т. е. рецептурным лекарствам. А сколько противовоспалительных средств от боли принимают без рецепта врача не знает даже статистика. Но есть данные, что без рецепта НПВП используют в 7 раз чаще, чем это делают по назначению доктора.

Тема представляется актуальной еще потому, что дачные работы в разгаре, а милые женщины, в своем стремлении к совершенству в доме и на грядках, иногда злоупотребляют противовоспалительными мазями.

Причины и механизм НПВС-гастропатии

В последние годы установлено, что при приеме любых НПВП средств в эпителии желудка происходят патологические изменения, которые вызывают появление клинических симптомов гастрита.

Это заболевание относится к химическим или медикаментозным гастритам. НПВП (НПВС) гастропатия – актуальная проблема, возникшая из-за широкого применения противовоспалительных нестероидных препаратов.

НПВП-гастропатию называют так по аббревиатуре названия лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты или средства. В последнем случае болезнь называется НПВС-гастропатия или NSAID gastropathy, как называют эту болезнь англоязычные врачи.

Этими терминами обозначают целый комплекс патологических изменений внутреннего эпителия желудка, который возникает под действием НПВП. Проблема этой болезни заключается в позднем распознавании.

Заболевания желудка привычно связываются с приемом лекарств внутрь. Считается, что местное применение мазей для наружного употребления не причиняет вреда организму.

Средства действительно безопасны, то только, если применяются без нарушения инструкции по применению. Длительное использование противовоспалительных мазей без назначения врача и без медицинского контроля способно спровоцировать патологию желудка.

Это означает, что активные компоненты препарата попадают, все-таки, в кровь и влияют на процессы в организме. Снижается выработка в желудке слизи, бикарбонатов. Это способствует повышению кислотности, появлению ульцерогенеза.

Причем, больные не связывают эти два явления, а продолжают мазать больные коленки и другие поврежденные части тела противовоспалительными мазями, усугубляя болезнь.

Какие мази содержат НПВП

Для лечения мышечных и суставных болей выпускается широкий список препаратов с различными действующими веществами, среди них:

* аспирин;

* диклофенак – Вольтарен, Диклофенак;

* ибупрофен – гель Нурофен, мазь Долгит;

* индометацин – Индовазин, Индометацин;

* пироксикам — Финалгель;

* нимесулид — Найз;

* кетопрофен – Кетонал, Фастум.

Почему употребление мазей с НПВП может разрушить желудок
Все виды лекарств, содержащих НПВП, действуют сходным образом. Они подавляют активность циклооксигеназ (ЦОГ) – ферментов, необходимых при воспалительных и восстановительных (регенерационных) процессах.

Подавление активности этих ферментов уменьшает продукцию факторов воспаления, из-за чего и происходит уменьшение воспаления, исчезновение красноты, отечности вокруг воспаленного сустава или мышцы.

Но этот же механизм подавления активности циклооксигеназ негативно сказывается на пищеварительном тракте, где эти ферменты необходимы для постоянно происходящих процессов регенерации эпителиальной оболочки, выстилающей органы пищеварительной системы.

При нехватке циклооксигеназы, а именно ЦОГ 1, возникают повреждения, изъязвления слизистой. У больного при этом появляются клинические симптомы, напоминающие гастрит в острой форме.

В чем сложность диагностики

Сложность обнаружения причины подобных болей в том, что применяя мазь без назначения врача, нарушая инструкцию, человек, страдающий болью в суставах, иногда:

* уверен, что мазь не проникает в желудок, следовательно, не приносит вред;

* опасными считает мази с гормональными компонентами, а если этот компонент в составе отсутствует, то инструкцию не читает или читает невнимательно.

Ошибка, которая чревата язвой желудка, внутренним кровотечением из кишечника со смертельным исходом в том, что больной не придает значения инструкции по применению, не представляет в полной мере опасности:

* длительного бесконтрольного лечения НПВП мазями и гелями;

* обработки большой площади кожи;

* наложении мази под повязку.

Все перечисленные нарушения применения НПВП мази провоцируют появление системных эффектов, которые проявляются поражениями внутренних органов при проникновении действующих компонентов в кровь.

Особо хочу отметить опасность прогревающих компрессов с использованием противовоспалительных мазей. Конечно, если вдруг после трудового подвига на грядках разболелась спина, то ее обязательно нужно лечить. И в том числе прогревающими компрессами, НПВП мазями, теплыми шарфами.

Нельзя использовать мазь ежедневно. Нельзя вводить применение НПВП мази в привычку, вроде утреннего кофе. Мазь разрешается использовать короткое время, согласно инструкции. А если не помогает, то лечение мазью прекращают и обязательно показываются доктору.

Симптомы НПВС-гастропатии

К симптомам НПВП индуцированной гастропатии относятся:

* тошнота, отсутствие аппетита, рвота;

* нарушение, отсутствие вкуса пищи;

* боль в животе;

* вздутие, метеоризм;

* острый колит;

* обострение имеющихся заболеваний кишечника.

Косвенными признаками развивающейся язвы желудка может быть внезапная потеря веса, отсутствие аппетита, анемия, головокружение при резком вставании.

Нужно знать еще и то, какие симптомы указывают на возможную внезапную перфорацию желудка, к ним относятся:

* слабость;

* потливость;

* бледная кожа;

Особенности болезни

Особенности НПВС-гастропатии в том, что тяжесть симптомов не всегда соответствует действительному состоянию слизистой желудка. Тяжелые желудочные расстройства могут возникать при практически не измененной слизистой. И наоборот, симптомы патологии слизистой могут полностью отсутствовать, а патология может быть весьма выраженной и угрожать больному язвой и перфорацией.

Симптомы НПВС-гастропатии проявляются далеко не у всех больных. В 50% случаев патология слизистой желудка развивается постепенно, проявляясь сразу опаснейшим признаком – внутренним кровотечением желудка, двенадцатиперстной кишки.

Такое состояние, появляясь внезапно, действительно угрожает жизни. Эрозии и язвы образуются не только в желудке. Под удар попадает слизистая любого участка пищеварительного тракта.

Но чаще всего, все же, поражается верхняя часть пищеварительной системы у лиц пожилого возраста.

Кто состоит в группе риска

В группе риска:

* пожилые;

* лица, страдающие язвой пищеварительного тракта любого отдела;

* злоупотребляющие курением, алкоголем;

* инфицированные бактерией Helicobacter pylori.

Увеличивается риск НПВП-гастропатии при длительности лечения, превышающей 3 месяца. Вероятность поражения желудка увеличивается, если лечение НПВП сочетается с приемом антикоагулянтов, глюкокортикостероидов.

Из всех перечисленных рисков развития НПВС-гастропатии первоочередное значение имеет длительность применения мази или таблеток без назначения врача. Решающее значение для возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка имеет такой фактор риска, как высокая дозировка лекарства.

Превысить дозировку мази больной может, если:

* обрабатывает площадь больше, чем болезненный участок;

* наносит мазь чаще, чем это указывается в инструкции;

* пользуется мазью ежедневно дольше 3 месяцев;

* использует средство годами, хотя и не ежедневно;

* использует мазь, как основу для компресса – покрывает обработанный участок пленкой или вощеной бумагой, утепляет, оставляет на всю ночь.

Последнее особенно опасно.

Статистика

Чаще всего используют мази и таблетки с НПВП больные остеоартритом, ревматоидным артритом. У больных этой группы, проходивших лечение дольше 3 месяцев, язва желудка

встречается в 25% случаев, двенадцатиперстной кишки – в 10% случаев.

В США, где по этому заболеванию ведется точная статистика, от НПВС гастропатии умирает ежегодно 7 тыс. человек, а госпитализируется 70 тыс.

Как лечить НПВС-гастропатию

Это заболевание вызывает внезапное кровотечение, и сердечный коллапс, если больному не оказать своевременно помощь. Предположить у себя НПВС-гастропатию и пройти обследование у гастроэнтеролога должен каждый человек, который длительно лечится НПВП в таблетках или мазах.

Чтобы не допустить образования и перфорации язвы в пищеварительном тракте, при появлении симптомов этого заболевания необходимо прекратить прием НПВП. Если сделать это своевременно, то даже такой простой меры может оказаться достаточно, чтобы восстановить функции желудка.

Если же симптомы НПВС гастропатии не исчезают после отмены препарата, то следует показаться доктору, который назначит лечение НПВС гастропатии и укажет меры профилактики этого состояния.

Для лечения доктор может назначить Циметидин, Ранитидин, Омепразол, Маалокс, Ренни. А для профилактики НПВС гастропатии любые лекарственные формы, содержащие противовоспалительные средства, можно принимать, только следуя рекомендациям доктора, не нарушая инструкции по применению.

Предлагаю, дорогие читатели, дополнительно посмотреть познавательное видео по вопросу причин и профилактики НПВП гастропатии .

Здоровья всем!

Ирина Александровна Зборовская – директор Федерального бюджетного государственного учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н. Лечение гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), является не только актуальной проблемой, но и сложной задачей, так как, большинству больных не удается отменить прием НПВП в связи с высоким риском обострения основного заболевания, по поводу которого пациент их систематически принимает. В тактике ведения таких больных, у которых диагностируются гастродуоденальные осложнения или имеются факторы риска НПВП – гастропатии, можно выделить два взаимосвязанных подхода:

1. Оптимизация применения НПВП
2. Противоязвенная терапия, которая должна проводиться дифференцированно, в зависимости от того, направлена ли она на профилактику или на лечение НПВП – гастропатий.

I. Оптимизация применения НПВП включает следующие основные положения 1. При появлении любых гастроэнтерологоческих побочных эффектов необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего приема НПВП. Отмена препарата хотя и не приводит к «излечиванию», но повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования эрозивно-язвенного процесса в ЖКТ. 2. При невозможности полностью отказаться от приема НПВП следует максимально уменьшить дозу и лечение проводить под эндоскопическим контролем. 3. Эффективным способом снижения риска НПВП – гастропатии является использование НПВП с наименьшими побочными эффектами (ибупрофен, диклофенак), а также использование препаратов, обладающих более высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид = найз, целебрекс). Итак, это основные положения оптимизации лечения. Необходимо отметить, что переход на парентеральное, ректальное введение НПВП, а также использование препаратов с кишечным покрытием не снижает риска эрозивно-язвенных поражений и не оказывает существенного влияния на скорость рубцевания на фоне противоязвенной терапии, что еще раз подтверждает положение: гастропатии, индуцированные НПВП следует считать не местным, а системным побочным эффектом НПВП, связанным прежде всего с подавлением синтеза простагладинов и уже затем с прямым повреждающим эффектом на слизистую оболочку ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). II . Противоязвенная терапия в лечении НПВП – гастропатий. 1. В лечении НПВП – гастропатий, исходя из всего выше сказанного, патогенетически обосновано применение 3-х групп лекарственных препаратов 1 гр.- Синтетические аналоги простагладина Е 1: мизопростол, сайтотек, цитотек. 2 гр. – Блокаторы Н 2 – рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин (II поколение), квамател (III поколение). 3 гр. – Ингибиторы протоновой помпы: омепразол (Омез), ланзопразол (ланзап) рабепразол (париет). 2-я и 3-я группы препаратов представляют собой класс антисекреторных средств. Обоснованием для назначения антисекреторных препаратов, блокирующих выработку соляной кислоты является: во-первых: снижение обратной диффузии ионов водорода и их повреждающего действия на слизистую оболочку; во-вторых: падение активности пепсина или его инактивация при повышении интрагастрального рН до 4,0 и выше, что приводит к снижению агрессивных свойств желудочного сока; в-третьих: при высоком внутрижелудочном уровне рН резко падает диффузия ионов водорода в слизистую оболочку. Длительная супрессия кислотной продукции желудка с поддержанием интрагастрального уровня рН выше 4,0 и особенно на уровне 6,0 является одной из главных задач лечения гастропатии, ассоциированной с приемом НПВП, которую с успехом решают именно антисекреторные препараты. Установлено, что подавление кислотной продукции приводит к рубцеванию язв и эпителизации эрозий желудка даже у больных, продолжающих прием НПВП. В лечении гастропатии обоснованно и применение синтетических аналогов простагладина Е 1 (мизопростола), который можно считать средством заместительной терапии. Эффект мизопростола связан с его способностью стимулировать продукцию бикарбонатов и слизи, поддерживать нормальный местный кровоток и целостность слизистой оболочки как защитного барьера. Мизопростол усиливает пролиферацию эпителия слизистой оболочки в ответ на повреждение. 2. Для оценки и подтверждения этого положения необходимо вспомнить, как работает париетальная, клетка, синтезирующая соляную кислоту. Очень кратко! На рисунке схематично представлен механизм работы париетальной клетки, непосредственно отвечающий за кислотную продукцию. На базолатеральной мембране париетальной клетки располагается ряд рецепторов (М-холинорецепторы, Н 2 -рецепторы гистамина, гастриновые рецепторы), которые регулируют секреторную активность клетки. Стимуляция этих рецепторов ведет (через ряд промежуточных реакций) к стимуляции протонной помпы (ПП) ,т.е. активности Н + К + АТФ-азы, которая участвует в заключительной стадии синтеза HCl и за счет энергии АТФ переносит ионы водорода в просвет железы из клетки обменивая их на ионы К из внеклеточного пространства. Ионы Н + в просвете железы соединяются с ионами Cl и образуется HCl. 3 Наиболее эффективными препаратами при лечении гастродуоденальных язв и эрозий являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Схема: Регуляция кислотной продукции и фармакологические мишени для антисекреторной терапии. 1) ИПП угнетая активность (именно) фермента Н + К + АТФ-азу (водородно-калиевую АТФ-азу), блокируют тем самым заключительную стадию синтеза соляной кислоты. В результате происходит значительное снижение уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от стимулирующего фактора. Это выгодно отличает ИПП от других антисекреторных препаратов, в том числе блокаторов Н 2 – рецепторов, которые блокируют лишь один из множества механизмов секреции HCl (соляной кислоты). Высокая эффективность ИПП превосходящая эффективность блокаторов Н 2 – рецепторов гистамина и мизопростола подтверждена многочисленными исследованиями, отвечающими требованиям доказательной медицины. 2) В последние 5 лет проведен целый ряд широкомасштабных клинических исследований по изучению сравнительной эффективности основных групп препаратов, используемых в лечении НПВП – гастропатий. Особый интерес представляют международные исследования OMNION и ASTRONAVT. В исследовании OMNION проводилось (таблица 1) сравнение эффективности Омеза и мизопростола в лечении язв и эрозий, вызванных НПВП по данным 93-х центров Европейских стран, а также США, Канады, Австралии и Новой Зеландии. Таблица 1. Заживление (в %) эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных НПВП, через 8 недель лечения. В исследование включали больных, постоянно принимающих НПВП (в основном с РА и ОА), эффект лечения оценивался через 8 недель. Результаты исследований показали, что Омез в дозе 20 и 40 мг достаточно более эффективен, чем мизопростол для рубцевания язвы в желудке и, особенно в рубцевании дуоденальных язв (см. таблицу 1). Интересно отметить, что заживление гастродуоденальных эрозий более активно происходит при применении мизопростола, % заживления равен 87, против 77-79 на фоне лечения Омезом. В другом международном исследовании ASTRONAVT (по данным 73 научных центров из 14 стран) проводилось сравнение эффективности Омеза и ранитидина в лечении язв и эрозий, вызванных НПВП. Таблица 2 Заживление (%) эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных НПВП, через 8 недель лечения. В данном исследовании Омез также оказался более эффективным в заживлении язв желудка и 12-перстной кишки, по сравнению с ранитидином (см. таблицу 2). Необходимо также отметить, что при назначении блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина III поколения кваматела (фамотидина) % заживления язв по сравнению с ранитидином (II поколение) значительно выше и составляет при ЯБЖ – 84, а при ЯБДПК – 86, что несколько ниже, чем при приеме Омеза. Таким образом, результаты международных исследований по оценке эффективности лечения гастропатий, индуцированных НПВП, дают основания рекомендовать (при наличии язв желудка и 12-перстной кишки) ИПП: Омез по 20 мг 2 р. или ланзап 30 мг 2 р/день, а в терапии эрозий, наряду с Омезом и ланзапом, ранитидин по 150 мг 2 р. или квамател по 20 мг 2 р. или мизопростол по 200 мкг 4 р/день. Лечение должно проводиться в среднем 4 недели, далее целесообразно суточную дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить его прием с профилактической целью в течении всего срока приема НПВП. Побочные эффекты проводимой терапии наблюдаются значительно чаще у больных, принимавших мизопростол (боли в животе, метеоризм, диарея). 4. При обнаружении у больных с гастропатиями Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка целесообразно в соответствии с Маастрихским соглашением от 2000 г. провести эрадикационную терапию, добавив антибиотики. Проведение данной терапии, считают большинство исследователей, является особенно целесообразным у тех больных, у которых в анамнезе имелись указания на наличие язвенной болезни, поскольку уничтожение Helicobacter pylori в таких случаях снижает риск её обострения на фоне приема НПВП. С целью эрадикации Helicobacter pylori применяют одну из стандартных схем: Первая схема (3 препарата). 1) ИПП: Омез 20 мг 2 р. или ланзап 30 мг 2 р./д. 2) Кларитромицин по 500 мг 2 р./д. 3) Амоксициллин по 1000 мг 2 р./д. Курс лечения 7 дней, в случае неэффективности назначается Вторая схема (4 препарата): 1) Омез20 мг 2 р. или ланзап 30 мг х 2 р./д. 2) Де-нол по 120 мг 4 р./д. 3) Метронидазол 500 мг 3 р./д. 4) Тетрациклин 500 мг 4 р./д. Длительность терапии 7 дней. В отдельных случаях, с учетом материальных возможностей стационара и пациента, с несколько меньшим успехом можно заменить в указанных схемах Омез ранитидином по 150 мг 2 р./д. или квамателом по 20 мг 2р/д. В последние годы в схемах эрадикации Н. pylori рекомендовано применение ИПП нового поколения – рабепрозола (париета) по 20 мг х 2 р./д.
Париет в качестве базового компонента антихеликобактерных схем выгодно отличается от других ИПП способностью обеспечивать быстрое и мощное антисекреторное действие. Париет конвертируется в свою активную форму быстрее, чем Омепразол и лансопразол (т.е. другие ИПП), что и объясняет более быстрое начало его ингибирующего действия на секрецию HCl (с 1-ого дня) по сравнению с омепразолом и лансопразолом. Внутрижелудочный рН при лечении париетом достоверно выше, чем при лечении другими ИПП, что оказывается достаточным и оптимальным для развития синергизма ИПП и антибактериальных препаратов в эрадикации Н. pylori. 5. Итак, по современным представлениям алгоритм лечения НПВП – гастропатии включает следующие положения: 1) Решить вопрос о возможности отмены НПВП. 2) Если такая возможность имеется, то должны одновременно назначатся ИПП в стандартных дозах или блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина в стандартных или удвоенных дозах или мизопростол в дозе 800 мг/сутки. 3) Если отменить НПВП невозможно, назначают ИПП. 4) Лечение продолжается 4-8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н.рilori. по показаниям. 6. Профилактика НПВП – гастропатий. Профилактическое назначение противоязвенных лекарственных препаратов показано больным, у которых повышен риск развития эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки.
Выделяют 10 основных факторов риска. А. Возраст Б. Предшествующие и сопутствующие заболевания В. Вид и дозы препарата Г. Продолжительность лечения НПВП Д. Связь приема НПВП с приемом пищи Е. Курение Ж. Прием алкоголя З. Одновременный прием других препаратов И. Пол К. Наличие Нelicobacter pylori Так как влияние их неоднозначно, необходимо остановиться на каждом факторе. А. Возраст. Частота развития НПВП – гастропатии у пожилых пациентов в 4 раза выше, чем у лиц молодого возраста, что может быть связано: а) с большей выраженностью основного заболевания и б) наличием сопутствующей патологии Б. Предшествующие и сопутствующие заболевания а) Наличие в анамнезе ЯБ (в сочетании с пожилым возрастом) повышает вероятность развития эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки в 12-14 раз. б) Риск развития НПВП – гастропатии возрастает и при наличии других заболеваний, таких, как: ПЭРБ, ССД, ЦП с портальной гипертензией, заболевания ССС. В. Вид и доза препарата а) Наиболее высок риск развития гастропатии при приеме пироксикама, индометацина, кетопрофена. б) Увеличение дозы «стандартных» НПВП больше рекомендуемой приводит к нарастанию токсичности, но не эффективности. Так применение НПВП в дозах, превышающих стандарты в 1,5 раза. увеличивает риск развития НПВП – гастропатии в 2,8 раз. в) Увеличение дозы НПВП, преимущественно ингибирующих ЦОГ – 2 (мовалис, найз) ведет к потере их селективности. г) При одномоментном приеме нескольких НПВП риск развития гастропатии удваивается. Г. Продолжительность лечения а) Наибольшая вероятность возникновения эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки отличается в первый месяц применения НП. б) Отмечено развитие желудочных и дуоденальных кровотечений у 50% больных, применяющих НПВП не более 7 дней. в) Риск развития поражения ЖКТ несколько снижается при длительном применении (после 4-го месяца) и остается стабильным на протяжении нескольких лет лечения, что связывает с процессом адаптации за счет увеличения скорости выработки слизи и появления молодых эпителиальных клеток. Д. Связь применения НПВП с приемом пищи Общеизвестно, что риск развития гастропатии возрастает в случае приема НПВП перед едой, что, естественно, служит основанием рекомендовать прием препаратов только после еды. Е. Курение Вероятность возникновения НПВП – гастропатии повышается у курящих лиц, риск поражения ЖКТ увеличивается если в анамнезе есть указания на перенесенные обострения ЯБ. Ж. Прием алкоголя Ульцерогенное действие НПВП на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки потенциируется приемом алкоголя, отмечается большая частота перфорации язв при сочетании таких факторов, как прием НПВП, злоупотребление алкоголем, курение. З. Одновременный прием других препаратов а) При одновременном приеме НПВП и антикоагулянтов возрастает риск желудочно-кишечных кровотечений, особенно у пожилых лиц, при недостаточном питании, гипопротенемии. б) При сочетанном приеме НПВП и ГКС риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ возрастаете 10 раз. в) К другим средствам, повышающим риск развития НПВП – гастропатии относятся: хлорид калия, ингибиторы АПФ, диуретики. И. Пол Чаще эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения встречаются у женщин, особенно в пожилом возрасте, что объясняется повышенной чувствительностью женщин к действию НПВП и более частым, и не всегда оправданным приемам НПВП по поводу болевого синдрома различного генеза. t К. Helicobacter pylori Роль Н. pylori в развитии НПВП – гастропатии неоднозначна. Одни исследователи отвечают утвердительно, другие отрицательно. 2) Итак: Алгоритм профилактики НПВП – гастропатии включает: А. Своевременное выявление больных с высоким риском развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Б. Назначение наименее ульцерогенных НПВП или селективных ингибиторов ЦОГ – 2 (мовалис, найз). В. Профилактическое назначение противоязвенных препаратов. ИПП: Омез назначается в стандартных дозах – 20 мг/сут., ланзап – 30 мг/сут., париет – 10 мг/сут. или блокаторы Н 2 – рецепторов гистамина в стандартных, а лучше в удвоенных дозах или аналоги простагландинов (мизпростол в дозе 400-800 мкг/сут.) Г. Проведение эрадикационной терапии Helicobacter pylori. в течении 7 дней по показаниям (Омепразол 20 мг 2 р., Амоксициллин 1000 мг х 2 р. Кларитромицин 500 мг х 2 р./день). 3) Итак, как вы видели из схемы алгоритма, наиболее эффективными препаратами в профилактике НПВП – гастропатий являются (как и при лечении) ИПП Омез или ланзап, что подтверждается международными исследованиями.
Таблица 3 Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных НПВП через 6 мес. лечения. Как видно из таблицы 3, по данным исследования OMNION удалось поддержать ремиссию на фоне приема НПВП в течении 6 мес. при назначении Омеза у 61% больных, а при назначении мизопростола у 48% больных. Однако, как вы помните, если учитывать только возникновение эрозий, мизопростол был более эффективным по сравнению с Омезом и плацебо, но эффективнее, если принимать вместе. Омез оказался более эффективным, чем ранитидин в предупреждении НПВП – гастропатий и по данным исследования ASTRONAVT. Таблица 5 Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных НПВП, через 6 мес. лечения. Ремиссия отмечалась у 72% больных на фоне приема Омеза и у 59% на фоне приема ранитидина, и, если вы помните, у 69% на фоне приема кваматела. 4) Следует подчеркнуть, что монотерапия невсасывающимися антацидами (маалокс, фосфолюгель) и сукральфатгель, хотя и может быть использована для временного уменьшения симптомов диспепсии, неэффективна как в отношении лечения, так и профилактики НПВП-гастропатий. Таким образом, адекватная оценка факторов риска, грамотное назначение НПВП, а также использование средств профилактики (мовалис) и лечения поражений ЖКТ, особенно ИПП (Омез и ланзап), позволяет существенно повысить безопасность лечения больных с ревматологическими заболеваниями и более успешно решать проблему НПВП – гастропатий.

Наверняка любой работник первого стола на вопрос, какие лекарства пользуются наибольшим спросом в аптеке, среди прочих в первых рядах назовет и нестероидные противовоспалительные препараты. Они активно рекомендуются врачами, а еще более активно «выписываются» пациентами самостоятельно. Однако такое увлечение нестероидными противовоспалительными средствами может привести к серьезным заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают уникальным сочетанием свойств: анальгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и противосвертывающего, что обусловливает их чрезвычайно широкое применение во всех областях медицины. Среди рецептурных средств ­НПВС выписывают чаще, чем лекарст­ва каких-либо других групп. Более 30 млн человек в мире ежедневно принимают НПВС, причем в 2/3 случаев - без назначения и контроля врача.

Большинство нежелательных эффектов НПВС возникает в пределах желудочно-кишечного тракта (эрозии и язвы). Наиболее серьезными осложнениями являются кровотечение и перфорация, которые в основном определяют смертность, связанную с использованием этих препаратов. Сообщается о ежегодном росте числа госпитализаций и смертей, связанных с осложнениями НПВС-терапии, увеличиваются экономические затраты на их лечение. Так, до 60% госпитализированных с желудочными кровотечениями указывают на предшествующий прием НПВС. Медико-социальная значимость проблемы такова, что ревматологи часто называют НПВС-гастропатию «второй ревматической болезнью». В подавляющем большинстве случаев язвы и эрозии локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, однако они могут развиться в любых отделах желудочно-кишечного тракта. Полагают, что повреждения желудка и/или двенадцатиперстной кишки при приеме НПВС возникают примерно у каждого пятого пациента.

Возможные факторы риска

НПВС-гастропатий:

Наличие ревматоидного артрита;

Женский пол;

Курение;

Употребление алкоголя;

Инфекция Helicobacter pylori (дискутабельно).

Что же такое НПВС-гастропатия? НПВС-гастропатия - эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (ГДЗ), связанные с приемом этих препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину. Специфические особенности этих поражений:

Появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка;
отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита;
мало- или асимптомное течение с характерными признаками осложнений (кровотечением, реже - перфорацией язвы, стенозом привратника);
склонность язв к заживлению при отмене НПВС. НПВС не влияют на степень обсеменения H. liylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, на активность и степень воспаления при H. liylori-индуцированном гастрите, но могут вызывать обострение язвенной болезни (чаще кровотечение), чему способствуют их противосвертывающий эффект, усиление апоптоза, угнетение пролиферации;
ингибируя ангиогенез, все НПВС (независимо от ЦОГ-селективности) замедляют заживление пептических язв. Современные представления о патогенезе НПВС-гастропатий базируются на циклооксигеназной (ЦОГ, простагландинсинтетазной) концепции. Независимо от локализации поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта механизмы повреждающего дейст­вия НПВП одинаковые. Они могут быть разделены на две категории: зависящие от ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ); не зависящие от этого действия НПВС.
Ко второй категории относят непосредственное воздействие препарата на слизистую оболочку. Ингибирование ЦОГ (большинство НПВС не являются селективными, т.е. подавляют ЦОГ-1 и ЦОГ-2) приводит не только к уменьшению воспаления за счет подавления активности ЦОГ2, но, к сожалению, и к эффектам, связанным с подавлением ЦОГ-1. По­следняя обеспечивает синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, которые регулируют секрецию защитной слизи, бикарбонатов и полноценный кровоток. По сути, основной функцией ЦОГ-1 является защита слизистой оболочки от по­вреждения агрессивным желудочным содержимым.

Однако в течение нескольких первых дней НПВС-терапии значительная роль принадлежит мест­ным по­вреждающим эффектам этих средств. Будучи производными слабых органических кислот, большинст­во НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка.

Факторы риска НПВС-гастропатий:

Пожилой возраст;

Гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе;

Сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики);

Совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты);

Прием высоких доз НПВС;

Длительность НПВС-терапии менее трех месяцев;

Применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных.

В то же время слизистая оболочка начинает приспосабливаться к локальным повреждающим влияниям. Феномен адаптации описан для препаратов с коротким периодом полувыведения: его опосредуют не простагландины, а ростовые факторы, и вследствие адаптации ранние НПВС-гастропатии (эрозии) склонны к спонтанному заживлению даже при продолжении приема НПВС.

Несколько отсроченное (у большинства людей, по сравнению с местными эффектами НПВС) угнетение синтеза простагландинов - основное системное действие этих средств - наиболее выражено именно в антральном отделе желудка. Ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают более тяжелые гастродуоденальные поражения - эндоскопические и клинические язвы.

Клинически НПВС-гастропатии проявляются тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести и болью в эпигастрии, вздутием живота, анорексией и другими диспепсическими расстройствами.

Мнение специалиста
Анна Русанова, аспирант кафедры физиологии человека и животных биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова

Алгоритм лечения НПВС-гастропатии выглядит следующим образом:

1.Решить вопрос о возможности отмены НПВС.
2.Если такая возможность имеется, то должны назначаться ИПП в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
3.Если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП.
Лечение продолжается 4-8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям. Исходя из патогенеза повреждения слизистой оболочки ЖКТ под дейст­вием НПВС, для его профилактики и лечения используют как минимум два класса лекарственных препаратов: синтетических аналогов простагландинов (заместительная терапия) и антисекреторных средств. Данные масштабных контролированных исследований последних лет подтверждают профилактическую эффективность следующего подхода при НПВС-терапии: выбор ЦОГ-2-ингибиторов или минимально токсичных традиционных НПВС в низких дозах, применение комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов или с ингибитором протонной помпы (лансопразол) в стандартной дозе.

Клинические проявления

НПВС-гастропатии:

Тошнота;

Иногда рвота;

Чувство тяжести;

Боль в эпигастрии;

Вздутие живота;

Анорексия и другие диспепсические расстройства.

Алгоритм лечения НПВС-гастропатии:

1. Решить вопрос о возможности отмены НПВС.

2. Если такая возможность имеется, то должны назначаться ИПП в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

3. Если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП.

4. Лечение продолжается 4-8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям.

Одним из наиболее эффективных средств для лечения НПВС-гастропатии является препарат с дейст­вующим веществом лансопразол. Активное вещество лансопразол блокирует конечную стадию образования соляной кислоты. В канальцах париетальных клеток желудка оно трансформируется в активную форму - сульфонамид, необратимо взаимодействующий с SH-группами H+-K+-АТФазы (протонного насоса). Восстановление активности H+-K+-АТФазы происходит с полупериодом 30-48 ч. Препарат с действующим веществом лансопразол оказывает гастропротективное действие - повышение оксигенации слизистой оболочки. Не влияет на моторику ЖКТ. Подавляет рост Helicobacter pylori, способствует образованию в слизистой оболочке специфических IgA к этим бактериям. Скорость и степень ингибирования базальной и стимулированной секреции HCl дозозависимы: pH начинает расти через 1-2 час. и 2-3 час. после приема 30 и 15 мг соответственно; торможение продукции HCl при дозе 30 мг составляет 80-97%.

Лансопразол обеспечивает более быстрое заживление и ослабление симптомов при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эффективен при терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, резистентной к H2-блокаторам.

Таким образом, адекватная оценка факторов риска, грамотное назначение НПВC, а также использование средств профилактики и лечения поражений ЖКТ, особенно с применением ИПП (лансопразол), позволяет существенно повысить безопасность лечения больных и более успешно решать проблему НПВC-гастропатий.

Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Нестероидная гастропатия: современные методы профилактики и лечения

Опубликовано в журнале:
«Лекции для врачей»; Гастроэнтерология; № 3; 2011; стр. 10-16.

К.м.н. А.Ф. Логинов
Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Термин «медикаментозная гастропатия», используемый в лексиконе современной медицины, - собирательное понятие, которое включает в себя диспепсический синдром, а также эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые развиваются при приеме лекарственных средств, обладающих раздражающим и повреждающим действием на слизистые оболочки (СО) желудка и, реже, двенадцатиперстной кишки.

В общем виде изменения при приеме подобных медикаментов могут быть определены как химический гастрит (по Сиднейской классификации), но морфологические изменения СО, изъязвления и эрозии, определяемые при световой микроскопии биопсийного материала, нельзя строго охарактеризовать как химические. Воспалительные изменения СО желудка выявляются практически в 100% наблюдений у пациентов, принимающих медикаменты с ульцерогенным действием, и отличаются только степенью выраженности и частотой развития эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки.

Наиболее широко используемой группой медикаментов, оказывающих повреждающее действие на СО верхних отделов ЖКТ, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Возникновение термина «НПВП-гастропатии» связано с выявлением изменений структуры слизистой оболочки желудка, вызванных приемом НПВП .

Вторым значимым фактором, который обязаны учитывать специалисты, использующие в лечебной практике НПВП, является высокая частота жизнеугрожающих осложнений, развивающихся на фоне эрозивно-язвенных поражений СО, в первую очередь кровотечений.

Актуальность проблемы профилактики и лечения НПВП-гастропатий не вызывает сомнения. Группа нестероидных противовоспалительных препаратов чрезвычайно широко востребована в ревматологической, кардиологической клинике, для лечения боли и неспецифических воспалительных процессов. В последнее десятилетие активно обсуждается назначение НПВП для снижения риска развития рака у пациентов с предраковыми процессами колоректальной области, как генетически детерминированными, так и возникшими на фоне заболеваний этой области. Из года в год расширяются показания к назначению, увеличивается число медикаментов из группы НПВП, блокирующих «воспалительный» фермент - циклическую оксигеназу 2-го типа (ЦОГ-2).

Таким образом, предупреждение и правильная терапия гастроэнтерологических побочных эффектов и осложнений, связанных с приемом НПВП, имеют большую практическую значимость для специалистов различного профиля.

Механизмы развития НПВП-гастропатии

Ингибирование продукции фермента циклооксигеназы (простагландинсинтетазы). ЦОГ представляет собой фермент, катализирующий синтез в организме биологически активных субстанций - простаноидов, к числу наиболее важных из них относятся простагландины, тромбоксан и простациклин. Группа простаноидов выполняет функции медиаторов боли, реализации тканевого воспаления, регуляции адекватной отшнуровки тромбоцитов. Для желудочно-кишечного тракта наибольшее значение имеет функциональная активность одного из изоферментов ЦОГ, циклической оксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1), физиологической, в норме постоянно присутствующей в тканях живого организма и обеспечивающей регуляцию описанных выше функций. Изоформа ЦОГ-2 не определяется в нормальных тканях. Экспрессия ЦОГ-2 индуцируется медиаторами воспаления (липополисахаридами, интерлейкином-1, фактором некроза опухолей альфа) из клеточных субстанций организма (макрофагов, моноцитов, эндотелиальных клеток сосудов и т.д.) и обусловливает все клинические проявления воспалительных процессов - болезненность, повышение температуры тела, отечность, нарушение функции органа .

Прямой токсический эффект. По молекулярной структуре большинство НПВП являются слабыми кислотами. При пероральном приеме в желудочном содержимом они легко ионизируются, диффундируют в клетки СО желудка и при достижении определенной концентрации в эпителиоцитах оказывают прямое повреждающее действие на внутриклеточные органеллы и разрушают эпителиоциты.

Системный токсический эффект. НПВП независимо от формы применения (пероральная, инъекционная, ректальная, местная) попадают в системный кровоток и ингибируют продукцию муцинов, ухудшают микроциркуляцию в СО, снижая ее трофические и репаративные свойства и тем самым уменьшая пролиферацию эпителиоцитов СО желудка, а следовательно, уменьшая защитные факторы слизистой оболочки .

Ведущее значение в развитии НПВП-гастропатий отводится ингибированию ЦОГ-1 за счет уменьшения синтеза защитных (цитопротективных) простагландинов PGE1 и PGE2, регулирующих синтез муцинов, регионарный кровоток и секрецию бикарбонатов. «Родоначальником» НПВП по праву считают ацетилсалициловую кислоту (АСК). О популярности и востребованности этого препарата лучше всего свидетельствуют цифры: в 70-е годы XX века в Великобритании ежегодно потреблялось почти 2 тысячи тонн АСК (в среднем по 2 таблетки в неделю на каждого жителя). Еще в начале 1990-х в отечественных и западных руководствах по ревматологии АСК рекомендовалась как препарат первой линии для проведения обезболивающей и противовоспалительной терапии при суставной патологии в начальной суточной дозе 3-4 г/сут .

Отношение к препаратам АСК, обусловленное ростом числа побочных эффектов, отражает знаменитое высказывание Д. Лоуренса и П. Бенитта: «...если бы в настоящее время пришлось вводить ацетилсалициловую кислоту, маловероятно, что кто-либо из ответственных лиц набрался смелости разрешить ее продажу населению».

По мнению А.Е. Каратеева , «... в руках опытного специалиста-терапевта НПВП являются надежным и удобным инструментом, позволяющим добиться быстрого облегчения страданий пациента и улучшения качества его жизни. Однако как и любой инструмент, эти препараты действенны и безопасны лишь в том случае, если их применяют правильно. Напротив, неумелое использование НПВП без учета их фармакологических свойств и индивидуальных особенностей пациента нередко оборачивается не только разочарованием в их эффективности, но и развитием опасных, угрожающих жизни осложнений». Именно поэтому тактика правильного назначения, выбора дозы и определения длительности приема, контроль не только прямого эффекта, но и возможных побочных реакций и осложнений НПВП, а при их развитии - своевременное и адекватное лечение - залог успеха в работе с пациентом.

Профилактика НПВП-гастропатии

Профилактике отрицательного действия НПВП на СО ЖКТ в настоящее время отводится ведущее место в терапии заболеваний, при которых необходимо назначение нестероидной противовоспалительной терапии .

Наиболее трудновыполнимыми мероприятиями, которые при этом обеспечивают хороший результат в снижении числа побочных действий, являются отказ от использования НПВП, минимизация суточной дозы препарата с сохранением адекватного противовоспалительного и противоболевого эффекта, а также замена НПВП на медикамент другой группы, с отсутствием повреждающего действия на СО ЖКТ. К сожалению, подобные меры возможно использовать далеко не во всех клинических случаях .

Действенной мерой профилактики осложнений служит выбор более безопасного по отношению к слизистым оболочкам верхних отделов ЖКТ НПВП.

Так, при приеме препаратов, в равной степени блокирующих ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (неселективных НПВП), таких как пироксикам и индометацин, гастропатии развиваются достоверно чаще, чем при использовании препаратов селективного действия, в большей степени блокирующих воспалительную ЦОГ-2 и в меньшей степени «физиологичную» ЦОГ-1, таких как вольтарен и ибупрофен, мелоксикам.

Увеличение дозы селективных НПВП, к сожалению, делает риск НПВП-гастропатий равным таковому при применении неселективной группы препаратов. Так, по данным метаанализа D. Henry и соавт. , наименьший риск осложнений (желудочно-кишечного кровотечения и перфорации) выявлен при применении ибупрофена в низких дозах, большие дозы ибупрофена были ассоциированы с таким же риском осложнений, как и при приеме неселективных НПВП. В метаанализе S.C. Lewis и соавт. наименьший риск желудочно-кишечного кровотечения был получен для ибупрофена (отношение шансов (ОШ) 1,7; 95% доверительный интервал 1,1-2,5), для диклофенака ОШ составило 4,9 (3,3-7,1), для индометацина - 6,0 (3,6-10,0), для напроксена - 9,1 (6,0-13,7), для пироксикама - 13,1 (7,9-21,8) и для кетопрофена - 34,9 (12,7-96,5).

Существует также ряд дополнительных факторов, увеличивающих риск развития НПВП-гастропатий и более значимых осложнений (эрозий и язв желудка, кровотечений). К ним относятся:

возраст старше 65 лет;

язвенная болезнь в анамнезе;

большие дозы и/или одновременный прием нескольких НПВП;

одновременный прием антикоагулянтов;

сопутствующая терапия глюкокортикостероидами;

продолжительность терапии НПВП;

наличие заболевания, требующего длительного приема НПВП;

женский пол;

курение;

прием алкоголя;

наличие хеликобактерной инфекции.

Максимальная опасность развития кровотечения вне зависимости от принимаемого НПВП возникает на первой неделе приема (ОШ 11,7; 6,5-21,0), снижается при продолжении приема НПВП (5,6; 4,6-7,0) и становится минимальной через неделю после отмены (3,2; 2,1-5,1).

Применение цитопротективных препаратов, усиливающих защитные свойства слизистой оболочки ЖКТ от повреждения НПВП, малоэффективно как для купирования проявлений диспепсии, так и для уменьшения числа побочных действий НПВП у пациентов из групп риска, поэтому в настоящее время необходимость назначения цитопротекторов (мисопростол и др.) при использовании НПВП признается далеко не всеми исследователями и на практике применяется редко.

Вопросы медикаментозной профилактики побочных эффектов и осложнений при приеме НПВП обсуждаются на международных форумах специалистов. На сегодняшний день наиболее действенным методом признан одновременный прием НПВП и цитопротекторов или, что эффективнее, средств, снижающих кислотопродуцирующую активность желудка (антисекреторных препаратов).

Применение эффективных препаратов, уменьшающих продукцию кислых ионов и соответственно снижающих степень кислотной агрессии, прежде всего ингибиторов протонной помпы (ИПП), позволяет существенно снизить риск кровотечений в ЖКТ, развития и рецидивов язв верхних отделов ЖКТ, а также уменьшает выраженность диспепсии. При этом, по мнению А.Е. Каратеева , комбинация селективного НПВП и ИПП является более безопасной, нежели комбинация неселективного НПВП и ИПП. Это подтверждают результаты аналогичных по дизайну 6-месячных рандомизированных контролируемых исследований VENUS и PLUTO (n = 1378). Согласно полученным результатам, у больных, получавших ИПП в дозе 20 и 40 мг, на фоне приема неселективных НПВП отмечалось появление язв у 7 и 5% больных соответственно, в то время как у получавших селективные НПВП - лишь 1 и 4% (p < 0,05) .

Подтверждение необходимости одновременного с НПВП профилактического назначения ингибиторов кислотопродукции найдено и в результатах II фазы исследований OMNIUM и ASTRONAUT. Омепразол в суточной дозе 20 мг оказался более эффективным для вторичной профилактики эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ, чем мизопростол 400 мг и ранитидин 300 мг . Критериями эффективности служили: отсутствие язвы, менее 5 эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки, умеренно выраженная диспепсия. В качестве возможных методов первичной профилактики следует назвать назначение ИПП или мизопростола, а также проведение эрадикации H. pylori. Постулат о том, что эрадикация H. pylori, если она проводится до начала курса НПВП, снижает частоту язвообразования, включен в положения Третьего маастрихтского консенсуса.

Лечение эрозивно-язвенных поражений, вызванных приемом НПВС

Первый из наиболее значимых международных консенсусов, посвященный применению НПВП на основе данных доказательной медицины, состоялся на острове Сардиния в 2001 г. Одно из положений в опубликованных материалах консенсуса, удовлетворяющее высокому уровню доказательности, говорит о том, что с точки зрения эффективности и переносимости терапии ИПП являются препаратами выбора для заживления язвы, вызванной НПВП, особенно язвы желудка.

Этот вывод основан на результатах нескольких клинических исследований, в первую очередь OMNIUM (сравнение эффективности омепразола и мизопростола в лечении язв, вызванных НПВС ) и ASTRONAUT (сравнение эффективности омепразола и ранитидина ). Эти исследования проведены по одинаковому дизайну в две фазы: лечебная - с определением эффективности на 4-й, 8-й и 16-й неделе, и фаза вторичной профилактики (6 мес.). В исследования включали пациентов, постоянно принимающих НПВП (с ревматоидным артритом или остеоартрозом), при эндоскопически подтвержденных язве желудка, дуоденальной язве и/или эрозиях (не менее 10 эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки).

Результаты эффективности омепразола в заживлении эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), вызванных НПВП, по сравнению с мисопростолом представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Заживление эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом НПВП, через 8 недель лечения, по данным исследований OMNIUM и ASTRONAUT

Установлено, что омепразол (в дозе 20 мг) достоверно более эффективен для рубцевания язв желудка, чем мизопростол (р = 0,004). Наибольшее преимущество он показал при рубцевании дуоденальных язв (р < 0,001). Интересно отметить, что при заживлении гастродуоденальных эрозий более выраженное действие оказывал синтетический аналог простагландина мизопростол (р = 0,01). Вместе с тем при его применении у 11% больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили прием препарата. Омепразол в дозах 20 мг и 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении всех указанных поражений.

В приведенных исследованиях использован первый из современных препаратов группы антисекреторных средств - ингибиторов протонной помпы - омепразол. На сегодняшний день в распоряжении врачей имеются и другие представители этого класса ингибиторов кислотопродукции (лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол). Действие указанной группы препаратов основано на механизме блокирования трансмембранного переноса протонов, осуществляемого специфическим ферментом - Н + /К + -зависимой АТФ-азой или «протонной помпой». Надежное ингибирование поступления ионов водорода в просвет желудка обеспечивает двойной эффект: создаются условия для адекватной репарации СО за счет снижения агрессивных свойств желудочного содержимого, а изменение рН желудочного сока до рН 5-6 уменьшает активацию пепсиногена в пепсин до 20-30% от исходных величин, что снижает протеолитические свойства желудочного сока, а значит, уменьшает риск аутолиза кровяного сгустка (тромба), что позволяет уменьшить риск рецидива кровотечения за счет лизиса тромба, сформировавшегося в кровоточащем сосуде.

Особенность всех ИПП заключается в том, что активная форма этих соединений - сульфенамид, который является катионом, не проходит через клеточные мембраны, остается внутри канальцев и не оказывает побочных эффектов. Скорость активации и эффективность применения ИПП зависят от рН среды и значения константы диссоциации (рКа) для каждого препарата. Оптимальным для всех ИПП является уровень рН от 1,0 до 2,0.

ИПП - самые мощные на сегодняшний день блокаторы желудочной секреции. Они угнетают выработку кислоты почти на 100%, причем ввиду почти полной необратимости фиксации с ферментом эффект сохраняется в течение нескольких дней, а восстановление продукции кислоты происходит через 4-5 суток, в связи с чем для них нехарактерен феномен рикошета.

ИПП, особенно препараты последних поколений, селективно связываются с двумя молекулами цистеина протонного канала и оказывают более сильное воздействие на Н + /К + -АТФ-азу, почти не влияя на цитохром Р450 и не взаимодействуя с другими лекарственными средствами, что позволяет использовать их в различных терапевтических комбинациях.

Препарат пантопразола Контролок в суточной дозе 40 мг является безопасным и высокоэффективным препаратом выбора для профилактики и терапии гастропатий и эрозивно-язвенных изменений, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, в том числе у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного лечения.

Применение современных ИПП редко сопровождается побочными эффектами. Вместе с тем при длительном их применении развивается умеренная гипергастринемия с некоторым увеличением количества энтерохромаффиноподобных (ECL) клеток, что обусловлено реакцией G-клеток СО желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на повышение рН в антральном отделе желудка.

Клинические особенности НПВП-гастропатий: клиническая картина с минимальным количеством жалоб, чаще диспепсического характера, невыраженность или полное отсутствие сигнального болевого синдрома за счет анальгетического действия НПВП; наличие медикаментозной нагрузки, связанной с лечением основного заболевания (НПВП или НПВП в комбинации с препаратами других групп), заставляют врача более тщательно выбирать как профилактические, так и лечебные средства при возникновении диспепсии или эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. С учетом исследований последних лет всем этим требованиям отвечают ингибиторы протонной помпы. Учитывая высокую эффективность ИПП при кислото-зависимых заболеваниях, врачу необходимо остановить свой выбор на одном из видов ингибиторов Н + /К + -АТФ-азы. Решающим фактором выбора являются не скорость блокирования трансмембранного переноса ионов водорода и раннее купирование болевого синдрома (как правило, он не выражен или отсутствует), а постепенное и длительное по времени и интенсивное по выраженности ингибирование кислотопродукции.

Из присутствующих на рынке ингибиторов протонной помпы перечисленными качествами обладает пантопразол (Контролок), биодоступность которого составляет 77%, связывание с белками плазмы - 98%, а максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 2-4 ч после приема. Прием пищи, а также путь введения препарата (пероральный или внутривенный) не оказывают влияния на его фармакокинетику. По сравнению с другими ИПП Контролок слабо влияет на активность системы цитохрома P450, что отчетливо снижает его влияние на метаболическую элиминацию одновременно принимаемых препаратов по сравнению с омепразолом или лансопразолом. При лечении эрозивно-язвенных поражений на фоне приема НПВП пантопразол рекомендуется использовать в дозе 40 мг/сут, причем более эффективное подавление желудочной секреции происходит при приеме препарата утром. Применение пантопразола показано также с целью длительной поддерживающей профилактики язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По данным H. Heinze и соавт. , использование пантопразола для лечения больных язвенной болезнью в течение 10 и более лет не сопровождалось рецидивами заболевания и существенными побочными эффектами, что полностью соответствует требованиям, предъявляемым к препарату для профилактики и лечения НПВП-гастропатий.

При длительном приеме Контролока происходит увеличение концентрации гастрина в крови. По данным одних авторов, через год после лечения содержание гастрина увеличивается в среднем в 3 раза , по данным других - в 2 раза, плато достигается к 9-му месяцу приема препарата. Содержание ECL-клеток в течение года лечения увеличивается незначительно - с 0,19 до 0,24 %. Эти данные позволяют предполагать, что препарат пантопразола Контролок столь же безопасен, как и другие ИПП.

При этом Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Линейная фармакокинетика обеспечивает эффективность препарата на протяжении всего курса лечения, начиная с первого дня его приема. Показатели фармакокинетики (AUC - 5,35 мг х ч/л, максимальная концентрация в плазме крови - 5,26 мг/л, период полувыведения - 1,11 ч) после внутривенного введения Контролока в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней оказались сравнимыми с полученными после его однократного внутривенного введения .

Таким образом, можно утверждать, что препарат пантопразола Контролок в суточной дозе 40 мг является безопасным и высокоэффективным препаратом выбора для профилактики и терапии гастропатий и эрозивно-язвенных изменений, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, в том числе у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного лечения.

Литература

1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 864 с.
2. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. 2004. Т. 13. № 1. С. 26-32.
3. Каратеев А.Е. Как правильно использовать нестероидные противовоспалительные препараты // РМЖ. 2009. Т. 17. № 21. С. 1426-1434.
4. Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения // Фарматека. 2011. № 6
5. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Дроздов B.Н., Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 167 с.
6. Лапина Т.Л. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика //Consilium-Medicum. 2001. Т. 3. № 9
7. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., et al. Clinical efficacy and safety ofpan-toprasole in severe acid-peptic disease during up to 10 years maintenanse treatment // Gut. 2003. Vol. 52. Suppl. 6. P. A63.
8. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J. T. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative metaanalysis // BMJ. 1996. Vol. 312. № 7046. P. 1563-1566.
9. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 34. № 5. P. 185-194.
10. Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Dose-response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on individual patient data // Br. J. Clin. Pharmacol. 2002. Vol. 54. № 3. P. 320-326.
11. Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. NSAID injury to the gastrointestinal tract: evidence that NSAIDs interact with phospho-lipids to weaken the hydrophobic surface barrier and induce the formation of unstable pores in membranes // J. Pharm. Pharmacol. 2006. Vol. 58. № 11. P. 1421-1428.
12. Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Rescue strategies against nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal damage // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. № 7. P. 1169-1178.
13. Rao P., Knaus E.E. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclooxygenase (COX) inhibition and beyond // J. Pharm. Pharm. Sci. 2008. Vol. 11. № 2. P. 81s-110s.
14. Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Ter-jung A., Thomas K.B., Luhmann R., Fischer R. Prevention of NSAID-associated gastrointestinal lesions: a comparison study pantoprazole versus omeprazole // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 8. P. 17471755.
15. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 4. P. 701-710.
16. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L., Racz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. № 11. P. 719-726.

НПВП-индуцированные гастропатии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные (Y45.9), Диспепсия (K30), Другие аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства (Y45.8), Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (K31), Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (Y45.3), Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2), Пептическая язва неуточненной локализации (K27), Производные 4-аминофенола (Y45.5), Производные пропионовой кислоты (Y45.2), Салицилаты (Y45.1), Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва желудка (K25)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

НПВП-ИГП - это эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ, возникающие в хронологической связи с приемом НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Код (ы) МКБ-10:
Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов - (НПВП-ИГП), в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют.
Лекарственные средства (ЛС), приводящие к повреждениям слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) , представлены в таблице 1.

Таблица 1. Лекарственные средства, негативно влияющие на ГДЗ по МКБ 10

Y45	Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства
Y45.1	Салицилаты.
Y45.2	Производные пропионовой кислоты.
Y45.3	Другие нестероидные противовоспалительные средства .
Y45.5	Противоревматические средства.
Y45.8	Другие анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства.
Y45.9	Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные.

Таблица 2. Болезни органов пищеварения (МКБ 10)

Комбинируя коды указанных ЛС и болезней ГДЗ по МКБ-10 (табл.2.), можно сформулировать диагноз НПВП-ИГП .
Примеры формулировки диагноза:

• «НПВП-гастропатия: язва желудка (ЯЖ), осложненная кровотечением» (Y 45.8, K 25, K 92.2);
• «НПВП-гастропатия: язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), связанная с приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК), диспепсия» (Y45.1, К26, К30)

Дата разработки протокола : 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ААТ	антиагрегантная терапия
АГ	артериальная гипертензия
АСК	ацетил салициловая кислота
БН 2 РГ	блокаторы Н 2 рецепторов гистамина
БУТ	быстрый уреазный тест
БХА	биохимический анализ
ГДЗ	гастродуоденальная зона
ДПК	двенадцатиперстная кишка
ЖКК	желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИБС	ишемическая болезнь сердца
ИПП	ингибиторы протонной помпы
ЛС	лекарственное средство
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП-ИГП	НПВП-инудуцированные гастропатии
ОАК	общий анализ крови
ОБП	органы брюшной полости
СО	слизистая оболочка
СО ДПК	слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
СОЖ	слизистая оболочка желудка
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭГДС	зофагогастродуоденоскопия
ЯБ	язвенная болезнь
ЯДПК	язва двенадцатиперстной кишки
ЯЖ	язва желудка
H.pylori	Helicobacter pylori

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики (ВОП), кардиологи, ревматологи, неврологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов

Классификация

Классификация НПВП-ИГП :

1. Этиологический фактор (указывается препарат).
2. Локализация процесса:

• желудок, наиболее часто антральный отдел
• двенадцатиперстная кишка (редко)

3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.
4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).
5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.
6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori ): ассоциированная или неассоциированная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП . Реже у больных с ЭЯП ГДЗ отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства. Чаще всего болевой синдром имеет место у больных с глубокими язвами. В определенной степени феномен "немых язв" объясняется обезболивающим эффектом НПВП, торможением биосинтеза простагландинов - медиаторов боли и воспаления .

Анамнез
НПВП-ИГП наблюдаются у больных старше 65 лет, чаще у женщин, на фоне приема как неселективных так и селективных ингибиторов циклооксигеназы 1 или 2 (ЦОГ-1/2), низких доз аспирина (НДА) и антикоагулянтов (УД A ) . В анамнезе часто имеет место курение, употребление алкогольных напитков (УД В) , язвенная болезнь (ЯБ) или желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) (УД A ) . Рецидивы НПВП-ИГП возникают при продолжении приема и зависят от дозы ЛС (УД В) :

1. превышение стандартной дозы в 1,5 раза увеличивает риск в 2,8 раза,
2. превышении стандартных дозы в 3 раза увеличивает риск 8 раз.

Физикальное обследование у больных с неосложненными ЭЯП СО ГДЗ может выявляет болезненность при пальпации в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области .
NB . Осложнения НПВП-ИГП.
Независимо от продолжительности использования и от пути введения все НПВП, а также НДА в составе антиагрегантной терапии (ААТ), потенциально способны вызывать ЭЯП СО ГДЗ. Наиболее частым и грозным осложнениям НПВП-ИГП являются ЖКК, летальность при которых достаточно высока. Признаками ЖКК являются мелена, анемия, боли в верхней части живота, наличие в анамнезе ЖКК, ЯЖ, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, сахарный диабет. НПВП, используемые в течение от 0,5 до 3 месяцев. НПВП и инфекция H.pylori являются независимыми факторами риска ЖКК у пациентов старше 60 лет .

Лабораторные исследования
Общий анализ крови . При снижении гемоглобина и содержания эритроцитов в крови у больных с НПВП-ИГП, рекомендуется:
- определение сывороточного железа и ферритина в крови;
- анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные исследования:
Эндоскопические характеристики НПВП-ИГП: геморрагии, эрозии, язвы, кровотечения. ЭЯП локализуются в основном в антральном отделе желудка. Острые язвы обычно единичные, неглубокие и небольших размеров, заживающие без формирования рубца. ЯДПК встречаются реже, чем ЯЖ примерно 1:4 .
По характеру и количеству ЭЯП СО ГДЗ, выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), проводится балльная оценка НПВП-ИГП по шкале Lanza (табл.3.) .

Таблица 3. Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ

При НПВП-ИГП наблюдается дисбаланс между клинической картиной и эндоскопическими изменениями . Поэтому, ЭГДС является единственным и точным методом выявления ЭЯП СО ГДЗ. Также необходимо проводить изучение гистологической картины биоптатов.

Морфологическая картина НПВП-ИГП - нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств и фовеолярной гиперплазией в СОЖ .

H .pylor i выявляется у 40-60% больных, принимающих НПВП. Методом первой линии диагностики рекомендуется использовать быстрый уреазный тест (БУТ) в биоптатах СОЖ и определение антител (АТ) к H.рylori в кале (стул-тест) .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• УЗИ органов брюшной полости - по показаниям (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы - (при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
• рентгенография желудка с контрастированием барием проводится при пилоростенозе, наличии противопоказаний и отказе пациента от ЭГДС.

Показания для консультации специалистов

Показания	Клинические признаки	Консультации специалистов
Язва или эрозии желудка, осложненная ЖКК	Бледность кожных покровов, тахикардия, слабость, головокружение, мелена, рвота кофейной гущей, гипотония +реакция Грегерсена (кал на скрытую кровь) ОАК - Снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, БХА крови - снижение сывороточного железа	Гематолог Хирург,
Язва желудка, осложненная перфорацией СО	Симптомы острого живота - кинжальная боль в животе, доскообразный живот, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, + см Щеткина Блюмберга,	Хирург
Пилоростеноз	Шум плеска в животе после приема жидкости, пищи, резкая слабость после еды, пот, бледность, похудение. - сужение пилорического канала при рентгенографи ГДЗ с контрастированием барием	Хирург

Диагностический алгоритм: (схема)


Рисунок 1. Алгоритм диагностики НПВП индуцированных гастропатий

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Основными критериями НПВП-ИГП являются пожилой возраст пациента, данные анамнеза, детализация которого позволяет установить факт приема НДА в составе ААТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ), а также прием НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, коллагенозами, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и у неврологических пациентов. При верификации диагноза следует учитывать спектр заболеваний ГДЗ, протекающих с симптомами желудочной диспепсии, абдоминальными болями . Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Стрессовые эрозии и язвы ГДЗ		ЭГДС - острые ЭЯП различных отделов ГДЗ. (-) тесты на H .pylori (+/-) реакция на скрытую кровь в кале	рвота «кофейной гущей», мелена, признаки анемии. Характер болевого синдрома Причинные факторы: т яжелая травма, массивные ожоги, сепсис, шок, травмы, операции, инфаркт миокарда, полиорганная недостаточность
Язвенная болезнь ДПК	Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды	ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) БХА: снижение уровня сывороточного железа ЭГДС - Язвенный дефект ДПК, Гистология биоптатов - Хронический антральный гастрит и дуоденит. (+/-) реакция на скрытую кровь в кале, (+/-) тесты на H.pylori	Молодой возраст, чаще мужчины, астенического телосложения, Характер болевого синдрома - поздние, «голодные» через 2-3 часа, ночные боли в пилородуоденальной зоне, сезонный (весна-осень) характер рецидивов (+/-) мелена
Язвенная болезнь желудка	Абдоминальные боли и/или чувство тяжести в желудке и быстрого насыщения после еды	ОАК: железодефицитная анемия (ЖДА) БХА: снижение уровня сывороточного железа Рентгенограмма - при пилоростенозе ЭГДС - Язвенный дефект чаще на малой кривизне желудка окруженный воспалительным валом, покрытый фибрином Гистология биоптатов - антральный гастрит, умеренная атрофия в фундальном отделе (+/-) тесты на H.pylori (+/-) реакция на скрытую кровь в кале,	Пациенты старше 40 лет, оба пола, Характер болевого синдрома - боли в эпигастрии «ранние» - через 1-1.5 ч после еды, плохой аппетит, потеря веса (+/-) рвота «кофейной гущей

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ацеклофенак (Atseklofenak)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Лансопразол (Lansoprazole)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)

Мелоксикам (Meloxicam)

Метронидазол (Metronidazole)

Мизопростол (Misoprostol)

Напроксен (Naproxen)

Натрия алгинат (Sodium alginate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Нимесулид (Nimesulide)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пироксикам (Piroxicam)

Ранитидин (Ranitidine)

Тикагрелор (Ticagrelor)

Фамотидин (Famotidine)

Целекоксиб (Celecoxib)

Эторикоксиб (Etorikoksib)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: режим, диета (табл.5):

Исключаются

Разрешаются

сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны) продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) жирные сорта мяса и рыбы маринады, соления, приправы свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено блины, пироги, пирожные овощи, содержащие клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей, кислые фруктово-ягодные соки шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки

овощные, крупяные, молочные супы отварное нежирное мясо и рыба, яйцо всмятку, паровой омлет, свежий некислый творог, сыры, подсушенный пшеничный хлеб, белые сухари, несдобное печенье, хорошо разваренные каши, вермишель и лапша из белой муки, овощные и картофельное пюре, салаты, винегреты с растительным маслом, некислые фруктово-ягодные соки с мякотью, молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты) щелочные минеральные воды без углекислоты, некрепкий чай.

Рекомендуются:

• полноценное и разнообразное питание;
• режим дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
• ограничение стимуляторов желудочной секреции
• ограничесние продуктов длительно задерживающихся в желудке;
• исключение горячих и холодных блюд;
• пища должна быть жидкой, кашицеобразной и плотной консистенции
• пища должна быть в вареном и протертом виде.

Медикаментозное лечение
При лечении НПВП-ИГП рекомендовано: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина (БН 2 РГ), аналоги простагландина Е2 (УД А) .

Для лечения и профилактики НПВП-ИГП препаратами выбора являются ИПП ( омепразол , лансопразол , эзомепразол ) . Частота развития язв, множественных эрозий и рефлюкс-эзофагита на фоне приема пантопразола ниже, чем на фоне приема мизопростола (р=0,005) . У больных, получавших НПВП и имеющих в анамнезе ЯЖ, частота рецидивов значительно меньше у получавших лансопразол, по сравнению с больными, не получавших ИПП (р=0,008) . Назначение омепразола снижает желудочно-кишечные симптомы и оказывает лучшую эффективность при лечении НПВП-ИГП (УД А). Поэтому, нет большой разницы в эффективности между различными ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол эзомепразол). Все доступные ИПП в рекомендуемых дозах имеют одинаковую эффективность.

У пациентов с ИБС, принимающих НДА и клопидогрел, рекомендуется БН 2 РГ в качестве альтернативной терапии ИПП. Использование этих препаратов подавляет выработку желудочной кислоты на 37-68% в течение 24 часов . Несмотря на предпочтительные рекомендации применения ИПП в предотвращении НДА-связанных ЖКК , убедительно доказано, что БН 2 РГ являются безопасными и эффективными даже в высоких дозах для лечения и профилактики НПВП-ИШГП (УД А).

Высокая эффективность БН 2 РГ фамотидина при лечении и профилактике НПВП-ИГП. Фамотидин снижает частоту и достоверно снижает выраженность как болевых симптомов диспепсии, уменьшает частоту НПВП-ИГ УД А.
БН 2 РГ в значительной степени не связаны с побочными действиями, которые имеются у ИПП - повышенным риском переломов , развития пневмонии и колита C . difficile .
Лечение с применением ИПП или БН 2 РГ должна продолжаться от 4 до 8 недель. Отмена НПВП без адекватного лечения у 60% пациентов не приводит к заживлению язв и эрозий в течение ближайших 3-х месяцев .

Аналог простагландина (ПГ) мизопростол , стимулируя секрецию слизи, бикарбоната и стабилизируя барьерную функцию защищает СО ГДЗ, уменьшает частоту НПВП-ИГП примерно на 40% (УД В). Однако, из-за плохой переносится, возникновения частой диареи и болей в животе, высокой стоимости, в клинической практике эти препараты не нашли широкого применения .

Эрадикационная терапия. Синергическое повреждающее действие НПВП и НДА и инфекция H.рylori на СО ГДЗ признано . Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы «Маастрихт-5» (2015 г) H .р ylori рассматривается как независимый фактор риска развития НПВП-ИГП. С целью снижения риска ЭЯП СО ГДЗ, ассоциированных с приемом НПВП и НДА, до начала лечения НПВП, рекомендуется провести эрадикационную терапию (УД А ):

1. Терапия первой линия (14 дней):

• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг] х 2 раза в сутки;

или

• квадротерапия без висмута: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + нитромидазол 500 мг] х 2 раза в сутки.

При неэффективности или наличии нежелательных побочных явления к кларитромицину, применяется эрадикационная терапия 2-ой линии:

1. Терапия второй линии (14 дней):

• 3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + фторхинолон 500 мг] х 2 раза в день.

Для повышения эффективности эрадикации рекомендуется:

• назначение двойной дозы ИПП 2 раза в день.
• увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 10-14 дней.

NB. Лечение осложнений
При развитии ЖКК антисекреторная терапия является важной частью консервативной тактики, так как при ее использовании снижается смертность . В первые трое суток проводятся внутривенные инфузии стандартной или удвоенной дозы ИПП. С четвертых суток переходят на назначение ИПП внутрь в стандартной дозе. эффективность БН 2 РГ и ИПП одинаковая для лечения и/или предупреждения повторного ЖКК у постоянных потребителей НДА или НПВП, имеющих высокий риск осложнений . Достичь снижения внутрижелудочного рН можно только при внутривенном введении достаточно больших доз ИПП или БН 2 РГ . Рекомендуется временное прерывание антикоагулянтной терапии, введение свежезамороженной плазмы, витамина K у всех пациентов с ЖКК (УД А).

Дополнительные лекарственные средства
В качестве дополнительных лекарственных средств при НПВП-ИГП применяются невсасывающиеся алюминиево-магниевые антациды. Препараты этих групп рекомендуются применять больными только в качестве симптоматической терапии для устранения или уменьшения изжоги (УД С).

Перечень основных и дополнительных ЛС рекомендованные для лечения НПВП-ИГП представлен в таблице 6 и 7 (соответственно).

Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП

№/№	Международное непатентованное название (МНН)	Форма выпуска	Способ введения	Разовая доза	Крат-ность приема	Длитель-ность лечения	УД
	Лекарственная группа - Ингибиторы протонной помпы
1	Омепразол	-Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением) - 10 мг, 20 мг, 40 мг -Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 40 мг.	Перорально	20 мг	2 раза в сутки 1-2 раза в сутки	4-8 недель 3-4 дня
2	Лансопразол	-Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально	15 мг	2 раза в сутки	4-8 недель	А
3	Пантопразол	-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой) с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг -Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг	Перорально Для приготовления раствора для внутривенного введения	20 мг 40 мг	2 раза в сутки. 1 раз в сутки	4-8 недель 3-4 дня
	Лекарственная группа - Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов
4	Фамотидин	-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг -Лиофилизированный порошок 20 мг	Перорально Для приготовления раствора для внутривенного введения	20 мг 20-40 мг	2 раза в сутки. 1 раз в сутки	4-8 недель 4-5 дней
5	Ранитидин	-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг	Перорально	150 мг	2 раза в сутки	4-8 недель	А

Таблица 6. Перечень основных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП (продолжение)

№/№	МНН	Форма выпуска	Способ введения	Разовая доза	Крат-ность приема	Длитель-ность лечения	УД
	Лекарственная группа - Противомикробные препараты (при синергическом воздействии НПВП ин инфекции H.pylori)
6	Амоксициллин	Таблетки, в т.ч. покрытые оболочкой, диспергируемые; капсулы 500мг, 1000мг	Перорально	1000 мг	2 раза в сутки	14 дней	А
7	Кларитромицин	Таблетки, в т.ч. с модифицируемым высвобождением 500мг	Перорально	500 мг	2 раза в сутки	14 дней	А
7	Метронидозол	Таблетки 250 мг	Перорально	250 мг	4 раза в сутки	14 дней	А
9	Левофлоксацин*	Таблетки, покрытые оболочкой 500мг	Перорально	500 мг	2 раза в сутки	14 дней	С
Примечание: * (только при подтвержденной устойчивости к другим противомикробным препаратам)

Таблица 7. Перечень дополнительных лекарственных средств рекомендованные для лечения НПВП-ИГП

№/№	МНН	Форма выпуска	Способ введения	Разовая доза	Крат-ность приема	Длитель-ность лечения	УД
Лекарственная группа - антациды
1	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки, в т.ч. жевательные	Перорально	1-2 таб 1 дес.ложка	только при изжоге	по требованию	С
2	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь	Перорально	1-2 таб 1 дес.ложка	только при изжоге	по требованию	С

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение
Опираясь на клинические и эпидемиологические исследования, для больных с НПВП-ИГП, международные эксперты утвердили тактику ведения, обладающей максимальной степенью достоверности (УД А) :

• рассматривать возможность назначения НПВП только тогда, когда это необходимо, с учетом возраста, наличия в анамнезе ЯЖ, ЖКК;
• при длительном применении НПВП пациентам рекомендуется проведение эндоскопического контроля 1 раз в год;
• при наличии симптомов желудочной диспепсии и/или абдоминальных болей, проводить ЭГДС и лабораторные анализы до лечения и через 3 месяца после начала приема НПВП.

Тактика ведения пациентов в зависимости от нозологии:

• при р евматологических и неврологических заболеваниях назначаются НПВП, несмотря на различные осложнения со стороны ЖКТ . Все НПВП неодинаково подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, поэтому, селективность определяет их безопасность (табл.9).

Таблица 9. Классификации НПВП

Установлено, что относительный риск возникновения НПВП-ИГП при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама - 1,66, диклофенака 1,73, напроксена - 1,83. К селективным ингибиторам ЦОГ-2, не относящиеся к коксибам, относят мелоксикам, этодолак, нимесулид, которые реже вызывают ЭЯП СО ГДЗ, чем пироксикам и напроксен . Поэтому, консенсус Американского колледжа гастроэнтерологии, рекомендует использовать неселективные НПВП у пациентов с низким риском, а ингибиторы ЦОГ-2 - у пациентов с высоким риском поражения ЖКТ. Если возникают проблемы при лечении неселективными НПВП, их можно заменить на ингибитор ЦОГ-2 .

При невозможности отмены НПВП одновременно с назначается омепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол 30 мг 2 раза в день; или фамотидин по 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день; или мизопростол по 200 мкг 4 раза в день. Лечение продолжается 4-8 недель (УД А) .

Пациентам с НПВП-ИГП, которые должны возобновить прием НПВП, рекомендуется назначать ежедневный прием ИПП вместе с ЦОГ-2. У пациентов с кровоточащими язвами, связанных с НДА, также должна быть обеспечена долгосрочная ежедневная терапия ИПП (УД А) .
- при кардиоваскулярных заболеваниях (ИБС, АГ), после реваскуляризации миокарда, при цереброваскулярных заболеваниях, НДА важны для лечения и предупреждения тромботических осложнений . Однако, даже кишечно-растворимые формы АСК (Ацетилсалициловая кислота) или буферные гастропротективные формы АСК (Ацетилсалициловая кислота с гидроксидом Mg), не исключают возможность НПВП-ИГП . Поэтому, у больных ИБС, принимающих длительное время НДА с клопидогрелем (или тикагрелор), при наличии ЭЯП СО ГДЗ (УД А ), рекомендуется:

• решить вопрос о возможности отмены препаратов АСК;

• при невозможности отмены АСК, стандартная суточная доза ИПП удваивается, при этом рекомендуется пантопразол 40 мг 2 раза в день, который имеет низкое сродство к системе цитохрома Р450 ;
• при наличии неотложных показаний к стентированию или аортокорнонарному шунтированию, необходимо через 2 недели повторить ЭГДС и, при отсутствии ЭЯП приступить к инвазивному восстановление коронарного кровотока ;
• биопсия СО ГДЗ противопоказана при гипокоагуляции у больных ИБС, получающих НДА в составе ААТ ;

• в послеоперационном периоде больным ИБС, получающих ААТ более 1 года, рекомендуются профилактические курсы приема пантопразола (20 мг/сут) по 2 недели каждый квартал .

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики

• Купирование клинических симптомов диспепсии,
• улучшение качества жизни больных,
• исчезновение эндоскопических признаков воспаления,
• регенерация эрозивно-язвенных повреждений СО ГДЗ,
• элиминация H.pylori;

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация проводится больным НПВП-ИГП с осложненными формами ЭЯП СО ГДЗ:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• перфорация;
• декомпенсированный пилоростеноз;
• пенетрация.

Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. Roth S. Coming to terms with nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. // Drugs. 2012;72(7): 873-879. 2. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике /Под ред. Каратеева А. Е. и др. //Современная ревматология. 2015.-№1.- С. 4–23. 3. Roth SH. Conspectus: Rheumatic therapeutics today. // Compr Ther. 1986 Sep;12(9):3-9. 4. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents //J.Am.Coll.Cardiol.2008;52;1502-1517. 5. Калягин А.Н. Классификация НПВП-гастропатий. //Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г, Москва. //Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 27. 6. Щербатых Е.В., Калягин А.Н., Щербатых А.В. НПВП ассоциированная патология органов пищеварения. //Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №7. - С.223-227 7. Козлова Н.М.. Мадаев В.В.. Петрунько И.Л. Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Пособие для врачей. Иркутск 2012. – 88 с. 8. Пахомова И.Г., Белоусова Л.Н. Поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2014. № 5. С. 49. 9. Rostom A., Muir K., Dube C. et al. Prevention of NSAID-related upper gastrointestinal toxicity: a meta-analysis of traditional NSAIDs with gastroprotection and COX-2 inhibitors //Drug Healthc Patient Saf. 2009;15:47–71. 10. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. //Am.J.Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. 11. Зборовская И.А. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами клиническое значение, лечение, профилактика (Методическое пособие для практических врачей). - Волгоград, 2005. – 16 с. 12. Chi TY1, Zhu HM, Zhang M. Risk factors associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)-inducedgastrointestinal bleeding resulting on people over 60 years old in Beijing. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(18):e0665. 13. Kok Ann Gwee,1 Vernadine Goh,2 Graca Lima,3 and Sajita Setia 4 Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits //J Pain Res. 2018; 11: 361–374. 14. Трухан И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности // Consilium Medicum. 2014. № 8. С. 14–19. 15. Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Clinical features of gastroduodenal injury associated with long-term low-dose aspirin therapy. // World J Gastroenterol. 2013;19(11):1673-1682. 16. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов / под общ. ред. А.В. Шаброва, Ю.П. Успенского. СПб.: ИнформМед, 2013. 284 с. 17. Wallace John L.. Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn"t the Stomach Digest Itself? //Physiological Reviews Published. 2008 Vol. 88 no. 4, 1547-1565 18. Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin and other NSAIDs // Am.J.Med.1984;7:19–24. 19. Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety // Clin.Interv.Aging. 2011; 6: 125-131. 20. Malfertheiner P., Megraud F., O"Morain C.A. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report.// Gut. 2017; 66(1):6-30. 21. Балукова Е.В.НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения // «Русс.мед.ж» №10 от 30.05.2017 стр. 697-702 22. Евсютина Ю.В. ,Трухманов А.С. Гастропатия, индуцированная НПВП, – современные представления о механизмах развития, лечении и профилактике //РМЖ «Медицинское обозрение». – 2014. -№31. С.-2214. 23. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами //Росс.ж.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014.-№6.-С.89-94 24. Mo C., Sun G., Wang Y.Z. et al. PPI versus Histamine H2 Receptor Antagonists for Prevention of Upper Gastrointestinal Injury Associated with Low-Dose Aspirin:Systematic Review and Meta-analysis. //PLoS One. 2015;10(7): e0131558. 25. Stupnicki T., Dietrich K., Gonzalez-Carro P. et al. Efficacy and tolerability of pantoprazole compared with misoprostol for the prevention of NSAID-related gastrointestinal lesions and symptoms in rheumatic patients //Digestion. 2003;68(4):198–220. 26. Lai K., Lam S., Chu K. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complication from long-term low-dose aspirin use //N.Engl.J.Med.2002;346: 2033–2038. 27. Tamura A., Murakami K., Kadota J. Prevalence of gastroduodenal ulcers/erosions in patients taking low-dose aspirin with either 15 mg/day of lansoprazole or 40 mg/day of famotidine: the OITA-GF study 2. // BMC Res Notes. 2013;6:116. 28. Scally B1, Emberson JR2, Spata E2, Reith C3, Davies K3, Halls H3, Holland L3, Wilson K3, Bhala N4, Hawkey C5, Hochberg M6, Hunt R7, Laine L8, Lanas A9, Patrono C10, Baigent C11.Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;3(4):231-241. 29. Chan F.K., Kyaw M., Tanigawa T. et al. Similar Efficacy of Proton-Pump Inhibitors vs H2-Receptor Antagonists in Reducing Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding or Ulcers in High-Risk Users of Low-Dose Aspirin. Gastroenterology. 2017; 152 (1): 105-110 30. Abraham N.S., Hlatky M.A., Antman E.M., Bhatt D.L., Bjorkman D.J., Clark C.B., Furberg C.D., Johnson D.A., Kahi C.J., Laine L., Mahaffey K.W., Quigley E.M., Scheiman J., Sperling L.S., Tomaselli G.F. ACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. Am J Gastroenterol. 2010;15:2533–2549. 31. Koch M., Dezi A., Ferrario F., Capurso I. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med. 1996;15:2321–2332. 32. Szabó I.L., Mátics R., Hegyi P., Garami A., Illés A., Sarlós P., Bajor J., Szűcs A., Mosztbacher D., Márta K., Szemes K., Csekő K., Kővári B., Rumbus Z., Vincze Á. PPIs Prevent Aspirin-Induced Gastrointestinal Bleeding Better than H2RAs. A Systematic Review and Meta-analysis // J Gastrointestin Liver Dis. 2017, 26 (4): 395-402. 33. Chen W.C., Li Y.D., Chiang P.H., Tsay F.W., Chan H.H., Tsai W.L., Tsai T.J., Wang E.M., Lai K.H. Comparison of proton pump inhibitor and histamine-2 receptor antagonist in the prevention of recurrent peptic ulcers/erosions in long-term low-dose aspirin users: a retrospective cohort study. //Biomed Res Int. 2014; 2014:693567. 34. Tuskey A., Peura D. The use of H2 antagonists in treating and preventing NSAID-induced mucosal damage // Arthritis Res. Ther. 2013;15(Suppl. 3):S6. 35. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. // Cochrane Database Syst Rev. 2002;15:CD002296. 36. Liu J, Sun D, He J, Yang C, Hu T, Zhang L, Cao H, Tong AP, Song X, Xie Y, He G, Guo G, Luo Y, Cheng P, Zheng Y.Gastroprotective effects of several H2RAs on ibuprofen-induced gastric ulcer in rats. Life Sci. 2016 Mar 15;149:65-71. 37. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н., Ким В. А. Эффективность фамотидина в профилактике НПВП-гастропатий результаты российского многоцентрового исследования заслон-i (защита слизистой оболочки желудка от нестероидных противовоспалительных препаратов). Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009.-№2. – с.3-9 38. Eom C.S., Park S.M., Myung S.K., Yun J.M., Ahn J.S. Use of acid-suppressive drugs and risk of fracture: a meta-analysis of observational studies. // Ann Fam Med. 2011;15:257–267. 39. Rodriguez L.A, Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S. Acid-suppressive drugs and community-acquired pneumonia. // Epidemiology. 2009;15:800–806 40. Jayatilaka S., Shakov R., Eddi R., Bakaj G., Baddoura W.J., DeBari V.A. Clostridium difficile infection in an urban medical center: five-year analysis of infection rates among adult admissions and association with the use of proton pump inhibitors. //Ann Clin Lab Sci. 2007;15:241–247. 41. Lems WF1, Kuipers EJ.. //Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(45):A2663. 42. Wen L. Upper Gastrointestinal Complications and Cardiovascular/ Gastrointestinal Risk Calculator in Patients with Myocardial Infarction Treated with Aspirin // Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1909-1913. 43. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J. et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. //Endoscopy. 2015;47:a1–a46. 44. Карасёва Г.А. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения //Медицинские новости. – 2012. – №8. – С. 21-26. 45. Tsai YW, Wen YW, Huang WF, Chen PF, Kuo KN, Hsiao FY. Cardiovascular and gastrointestinal events of three antiplatelet therapies: clopidogrel, clopidogrel plus proton-pump inhibitors, and aspirin plus proton-pump inhibitors in patients with previous gastrointestinal bleeding.//J Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45. 46. Lanas Á. Advances in gastrointestinal bleeding. // Gastroenterol Hepatol. 2016 Sep;39 Suppl 1:53-61. 47. Radaelli F., Paggi S., Terruzzi V. et al. Management of warfarin-associated coagulopathy in patients with acute gastrointestinal bleeding: a cross-sectional physician survey of current practice. //Dig Liver Dis. 2011;43:444–447. 48. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний //Фарматека. - 2013. - № 2. - С. 66–72. 49. Wongrakpanich S.,Wongrakpanich A., Melhado K., Rangaswam J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly //Aging Dis. 2018; 9(1): 143–150. 50. Hunt R., B Lazebnik L., C Marakhouski Y., Manuc M., Gn R., S Aye K., S Bordin D., V Bakulina N., S Iskakov B., A Khamraev A., M Stepanov Y., Ally R., Garg A. International Consensus on Guiding Recommendations for Management of Patients with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Induced Gastropathy-ICON-G. //Euroasian J Hepatogastroenterol. 2018 Jul-Dec;8(2):148-160. 51. Chan FKL1, Ching JYL2, Tse YK2, Lam K2, Wong GLH2, Ng SC2, Lee V3, Au KWL4, Cheong PK2, Suen BY4, Chan H2, Kee KM2, Lo A2, Wong VWS2, Wu JCY2, Kyaw MH2. Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial. Lancet. 2017 Jun 17;389(10087):2375-2382. 52. Лазебник Л.Б. , Ткаченко Е.В., Абдулхаков Р.А., Бордин Д.С., Гриневич В.Б., Минушкин О.Н., Пасечников В.Д., Радченко В.Г., Рустамов М.Н., Сайфутдинов Р.Г., Самсонов А.А.,Сарсенбаева А.С., Ситкин С.И., Старостин Б.Д.. Яковенко Э.П. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Хронический гастрит //Вестник практического врача. Спецвыпуск. – 2013. - №3. С. 12-14.] 53. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., et al. Systematic review: Helicobacter pylori and the risk of upper gastrointestinal bleeding risk in patients taking aspirin. //Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39. 54. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. // Gastroenterology. 2017;152(4):706–715. 55. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. //Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345–361. 56. Takeuchi К. Pathogenesis of NSAID-induced gastric damage: Importance of cyclooxygenase inhibition and gastric hypermotility //World J Gastroenterol.2012; 18:2147–2160. 57. Inger L. Meek, Mart A.F.J. van de Laar, and Harald E. Vonkeman* Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Overview of Cardiovascular Risks //Pharmaceuticals (Basel). 2010 Jul; 3(7): 2146–2162. 58. Xue W.Q., Cai Y.X., Liu J., Zhang B. Acute -elevation Myocardial Infarction after Upper Gastrointestinal Bleeding: A Clinical Dilemma of Antiplatelet Therapy. //Chin Med J (Engl). 2018 Feb 5;131(3):370-371. 59. Valkhoff V.E., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Risk factors for gastrointestinal bleeding associated with low-dose aspirin. //Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26 (2):125-40. 60. Beales I. Recent advances in the management of peptic ulcer bleeding. F1000Res. 2017 Sep 27;6:1763. 61. Zullo A., Hassan C., Radaelli F. Gastrointestinal endoscopy in patients on anticoagulant therapy and antiplatelet agents. Ann Gastroenterol. 2017;30(1):7-14. 62. Zingler G., Hermann B., Fischer T., Herdegen T. Cardiovascular adverse events by non-steroidal anti-inflammatory drugs: when the benefits outweigh the risks. //Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;8:1-14. 63. Chen Mo., Gang Sun., Ming-Liang Lu. Et al. Proton pump inhibitors in prevention of low-dose aspirin-associated upper gastrointestinal injuries //World J Gastroenterol. 2015;21(17): 5382-92. 64. Scheiman J.M., Hindley C.E. Strategies to optimize treatment with NSAIDs in patients at risk for gastrointestinal and cardiovascular adverse events //Clin Ther. 2010;32(4):667-77.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 АО «Национальный медицинский университет», заместитель Председателя Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории.
2. Бектаева Роза Рахимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и нутрицологии НАО «Медицинский университет Астана», Председатель Национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, врач терапевт высшей квалификационной категории;
3. Алдашева Жанна Ахметовна - кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, нутрицологии с курсом геронтологии
4. Алдиярова Малика Абдулжаппаровна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач гастроэнтеролог высшей квалификационной категории; АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
5. Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, г. Киев, Украина;
2. Бимбетов Бахытжан Рыскулович - доктор медицинских наук, профессор, гепатолог РГП на ПХВ «Медицинский центр Управления делами Президента Республика Казахстан».

Указание условий пересмотра протокола:

пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.