Беременность и заболевания щитовидной железы. Патология щитовидной железы и беременность Беременным назначают скрининг щитовидной

Важной функцией щитовидной железы есть сохранение йода, выработка йодсодержащих гормонов (йодтиронинов), принимающих участие в обмене веществ, росте некоторых клеток, а также всего организма – тироксин (T4) и трийодтиронин (T3). Скрининг щитовидной железы – это метод обследования, способный обнаружить отклонения в работе железы, возможные проблемы эндокринной системы человека.

Метод исследования

Благодаря скринингу устанавливается количество йодсодержащих гормонов, что позволяет врачам определить функционирование щитовидной железы. Болезни, связанные со щитовидной железой, могут протекать на фоне сниженной () либо повышенной () эндокринной функции. Функционирование щитовидной железы координируется тиреотропным секретом гипофиза (ТТГ): при малом наличии тиреоидных гормонов, содержание ТТГ увеличивается, если их содержание выше нормы – снижается.

Скрининг щитовидки включает в себя:

Изучение степени гормонов щитовидки – тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3).
Ультразвуковое исследование – один из самых информативных методов обследования, который помогает обнаружить патологии развития органа, воспалительные процессы, опухоль, исследовать шейные лимфатические узлы. При обнаружении новообразований щитовидной железы, можно сразу взять под контролем УЗИ.

Ход процедуры

Для определения количества гормонов щитовидки у пациента берут кровь из вены.

Для проведения биоанализа на гормоны щитовидной железы, необходима кровь из вены. Забор материала производится натощак, т. к. после еды в крови возрастает количество жиров, что затрудняет изучение.

Сначала проверяется количество в крови тиреотропного гормона – ТТГ. При нормальном уровне ТТГ в крови последующая диагностика не нужна. Но если уровень этого гормона повышен, то функции щитовидки снижены, и, наоборот, при снижении количества гормона ТТГ, деятельность железы повышена. Тогда следует определить количественное содержание гормонов Т4 и Т3 в крови. Поскольку Т4 (тироксин) характеризуется преимущественным содержанием тиреоидных гормонов, на его показатели обращают особое внимание.

Подготовка к анализу

Существует несколько факторов, способных повлиять на корректность результатов проведения скрининга щитовидной железы. Во избежание ошибок при исследовании необходимо:

Прийти в клинику натощак – ничего не есть в течение нескольких часов до начала манипуляции, пить можно только негазированную воду.
Исключить прием гормональных препаратов минимум за 2 дня до взятия анализа, предварительно согласовав с врачом.
Избегать сильного физического, эмоционального перенапряжения минимум за сутки до теста.
Воздержаться от курения не меньше чем за 3 часа перед процедурой.

Также исказить результаты обследования могут:

обострение заболевания;
первые три месяца вынашивания ребенка;
пожилой возраст пациента (более 80 лет);
гетерофильные антитоксины в кровеносной системе;
обследование радиоизотопами за неделю до назначенного анализа.

Для выявления нарушений функционирования эндокринного органа проводится скрининг щитовидной железы . Железа, расположенная в передней части шеи, производит и выводит в кровь тиреоидные гормоны, необходимые для осуществления процессов метаболизма, теплообмена и энергетического обмена. Посредством скрининга определяется повышенная или пониженная секреция гормонов, негативно влияющая на работу многих организменных структур.

Что собой представляет метод исследования?

Скрининг позволяет установить уровень синтеза тиреоидных гормонов, после чего оценить активность функционирования щитовидки.

Патологии, обусловленные нарушением работы железы, сопровождаются пониженной или повышенной выработкой гормонов – или Функциональная активность эндокринного органа : при низком синтезе тиреоидных гормонов гипофизарный тиреотропный секрет повышается, при повышенном синтезе – понижается.

Скрининг щитовидной железы подразумевает:

трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).
, воспалительных реакций, опухолевых образований, изменений шейных лимфатических узлов.

Если в обнаруживаются опухоли, то пациента отправляют на для уточнения диагноза.

Показания к проведению

Исследование гормонального состояния щитовидки проводится в обязательном порядке при:

обнаружении на УЗИ;
планировании беременности;
подозрении на повышенную или пониженную функцию органа;
вынашивании плода, если существует риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов;
, диагностированном до беременности;
обследовании новорожденного ребенка для исключения патологий;
наличии в анамнезе пациента сведений об эндокринных заболеваниях у родственников;
контроле работы железы в климактерический период;
назначении курса некоторых медикаментов;
гормональной терапии.

Подготовка к скринингу

Результаты теста будут достоверными, если пациент выполнит следующие рекомендации:

не станет принимать пищу и напитки за 4 часа до похода в клинику (разрешается употребление только негазированной воды);
откажется от сигарет за 4 часа до скрининга;
оградится от стрессовых факторов за сутки до сдачи биоматериала;
минимизирует физические нагрузки за сутки до исследования (нельзя бегать, выполнять спортивные упражнения, танцевать).

Если пациент принимает какие-либо гормональные медикаменты, то нужно проконсультироваться с врачом насчет того, когда прервать прием перед скринингом. Чаще всего специалисты рекомендуют сделать паузу в приеме лекарственных препаратов за 2 суток до забора биоматериала.

Ход исследования

У пациента берется кровь из вены, которая затем отправляется на биохимический анализ на содержание гормонов щитовидной железы. Не стоит идти на сдачу крови на полный желудок, поскольку после приема пищи кровь насыщается липидами, из-за чего диагностика затрудняется.

Первым делом специалист определяет концентрацию в крови . Если концентрация вещества нормальная, то дальше проверку крови осуществлять не нужно. , то это свидетельство гипофункции щитовидки, если ниже нормы, то можно говорить о гиперфункции. При отклонении ТТГ от нормального значения необходимо продолжить анализ : определить концентрацию Т3 и Т4. Ориентируясь на все полученные данные, врач ставит диагноз.

Сроки изготовления анализов во всех клиниках примерно одинаковые. Пациент может получить результат в течение следующего дня после сдачи биоматериала.

Расшифровка результатов

Нормальные значения гормонов в крови следующие:

тиреотропного гормона – от 0,4 до 4 мЕд/л;
трийодтиронина – не более 5,7 пмоль/л;
тироксина – не более 22 пмоль/л.

У беременных женщин концентрация гормонов изменяется в разные сроки вынашивания. Нормальными значениями при беременности являются:

трийодтиронина – не более 5,5 пмоль/л;
тироксина – не более 21 пмоль/л.

Иногда эндокринологи советуют беременным женщинам сдать анализ на уровень в крови антител к ферменту тиреопероксидазе, необходимому для нормальной работы щитовидки. Если антитела в норме, то железа здорова, если повышены или понижены, то нужно искать серьезную патологию.

У детей концентрация тиреоидных гормонов в крови определяется возрастом. При гормональной недостаточности или избытке гормонов возможна задержка физического и интеллектуального развития ребенка.

Для установления точного диагноза одного скрининга недостаточно. Пациент должен пройти другие назначенные обследования. К патологиям щитовидки нельзя относиться несерьезно. При гипертиреозе возможен резкий выход большого количества гормонов в кровь, способный привести к смертельному исходу.

В.В.Фадеев

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

В.В. Фадеев - доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

(Stagnaro-Green A., Abalovich M, Alexander E. et al. Guidelines of the American thyroid association the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1081-1125).

чена недостаточно, что, очевидно, связано с этическими ограничениями на проведение исследований с участием беременных женщин. Многие положения этих рекомендаций достаточно спорны и будут обсуждаться ниже.

В этой статье приведен собственный перевод этих рекомендаций и даны некоторые комментарии к ним. Комментарии автора этой публикации выделены другим шрифтом. Сам перевод рекомендаций выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

Описание

Уровень A

Уровень B Уровень C

Уровень D

Уровень I

Строгая рекомендация, свидетельствующая о том, что ее выполнение связано с очевидным позитивным влиянием на здоровье пациента. Базируется на высокой доказательности, при этом польза от ее выполнения значительно превышает риск

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович - 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. E-mail: [email protected]

Необходимо использовать триместр-специфические референсные диапазоны для уровня тиреотропного гормона (ТТГ), которые разработаны на популяции с нормальным уровнем потребления йода.

При отсутствии в лаборатории триместр-специфи-ческих референсных диапазонов для уровня ТТГ рекомендуется использовать следующие: I триместр 0,1-2,5 мЕд/л, II триместр 0,2-3 мЕд/л, III триместр 0,3-3 мЕд/л.

Уровень I.

Комментарий. Пожалуй, самая дискуссионная рекомендация, которая на самом деле обсуждается уже достаточно давно. Проблема состоит в том, что она входит в некоторое противоречие с 8-й рекомендацией. Возникает закономерный вопрос о том, для чего утверждать новые референсные диапазоны, если после этого не даются четкие рекомендации о назначении заместительной терапии. Хотя 9-я рекомендация отчасти выходит из этого положения. Обратите внимание на то, что этой рекомендации присвоен лишь уровень I.

Оптимальным методом определения уровня свободного Т4 во время беременности является жидкостная хроматография - тандем-масс-спектрометрия

Если определение уровня св. Т4 с помощью LC/MS/MS невозможно, это рекомендуется делать с использованием доступных методик, принимая во внимание их недостатки. Уровень ТТГ является более надежным тестом для оценки функции ЩЖ во время беременности по сравнению с любыми методами определения уровня св. Т4.

В связи со значительной вариабельностью результатов определения св. Т4 с помощью разных методов необходима разработка методспецифических и три-местрспецифических референсных диапазонов для уровня св. Т4.

Уровень В.

Комментарий. Ситуация с определением во время беременности уровня св. Т4, как известно, еще более проблемна, чем с определением ТТГ, что и отражают рекомендации 3-5. Совершенно очевидно, что масс-спектрометрия для

клиницистов практически недоступна. Если же говорить о привычных иммунометрических методах определения св. Т4, то в общем и целом можно сказать, что большинство из них будет занижать реальный уровень св. Т4 у женщины, при этом степень такого занижения будет прогрессивно увеличиваться по мере увеличения сроков беременности. В итоге именно это может привести к так называемой изолированной гестационной гипотироксинемии, о которой будет сказано ниже. Опять же подчеркивается, что как вне, так и во время беременности уровню ТТГ нужно доверять больше, чем уровню св. Т4.

При явном гипотиреозе во время беременности необходимо лечение. Явным гипотиреозом следует считать ситуацию, когда у женщин уровень ТТГ превышает триместр-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень св. Т4 или же когда уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4.

Изолированная гипотироксинемия во время беременности лечения не требует.

Уровнь С.

Комментарий. Изолированная гестационная гипотироксинемия - это ситуация, когда у пациентки определяется сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ. Это связано с несовершенством рутинных методов определения св. Т4. На фоне прогрессирующего увеличения уровня ти-роксинсвязывающего глобулина, по мере увеличения срока беременности будет происходить постепенное искусственное занижение реального уровня св. Т4, который в ряде случаев может оказаться ниже референсного (обычно около 11 пмоль/л). Такая ситуация нередко вызывает волнение как пациента, так и врача. Как указано, назначения заместительной терапии в этой ситуации не требуется.

Субклинический гипотиреоз ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. Тем не менее в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам назначение терапии ле-вотироксином ^-Т4) при субклиническом гипотиреозе и отсутствии циркулирующих антител к ЩЖ. Уровень I.

Комментарий. В общем и целом достаточно логично - у гипотиреоза должно быть то, что называется материальным

субстратом, т. е. аутоиммунный тиреоидит как его основная причина. Если в ЩЖ нет никаких изменений по данным УЗИ и нет циркулирующих антител к тиреоидной перок-сидазе (АТ-ТПО), то с чем связано повышение уровня ТТГ? С другой стороны, как быть с предложенными выше новыми референсными диапазонами, в соответствии с которыми субклинический гипотиреоз необходимо диагностировать при ТТГ, превышающем 2,5 мЕд/л. К сожалению, это противоречие пока неразрешимо и практическим врачам сложно дать более конкретные рекомендации. Следует заметить, что клиницисты при диагностике заболеваний ЩЖ во время беременности целиком зависимы от качества работы гормональной лаборатории.

Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличии циркулирующих АТ-ТПО показана заместительная терапия L-T4.

Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблети-рованных препаратов L-T4. Настоятельно не рекомендуется использовать какие-либо другие препараты, такие как L-Tз или экстракты ЩЖ.

Целью назначения L-T4 является нормализация уровня ТТГ у матери соответственно триместр-специ-фическим референсным диапазонам (0,1-2,5 мЕд/л в I триместре, 0,2-2 мЕд/л во II триместре и 0,3-3 мЕд/л в III триместре).

Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия, необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного. Для этого проводится определение уровня ТТГ и св. Т4 каждые 4 нед на сроке до 16-20 нед и хотя бы один раз между 26-й и 32-й неделей. Такой подход не изучался в проспективных исследованиях.

Уровень I.

Комментарий. На мой взгляд, эта рекомендация звучит несколько зловеще - возникает ощущение, что проще эту заместительную терапию назначить, а не кропотливо и подозрительно заниматься изучением функции ЩЖ в динамике. Наряду с частыми визитами к эндокринологу и информацией о гипотиреозе, почерпнутой из интернета, это не может не отразиться на психологическом состоянии пациентки.

Если пациентка уже получает заместительную терапию по поводу гипотиреоза, при наступлении беременности ей необходимо сразу увеличить дозу L-T4 на 25-30% уже при задержке менструального цикла или при положительном домашнем тесте по тест-полоске. Фактически такое повышение дозы соответствует приему девяти суточных доз L-T4 в неделю (29% повышение).

Степень увеличения дозы L-T4, которая во время беременности обеспечит поддержание нормального уровня ТТГ, значительно индивидуально варьирует: одним женщинам достаточно добавить всего 10-20%, тогда как другим может понадобиться 80% увеличение дозы. Это может зависеть от этиологии гипотиреоза, а также от уровня ТТГ до наступления беременности.

Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень ТТГ был меньше 2,5 мЕд/л. Низконормальный уровень ТТГ до зачатия снижает риск его повышения в I триместре беременности.

Уровень В.

Комментарий. Интересно, что этой рекомендации присвоен уровень В, хотя налицо ее явное противоречие с предшествовавшими. Возникает вопрос: почему если у пациенток с уже диагностированным гипотиреозом на фоне терапии Ь-Х, нужно добиваться уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л (с уровнем доказательности В!!!), тогда как если гипотиреоз еще вроде как не диагностирован (хотя и на это есть рекомендация 2) и женщина не получает Ь-^, то нет веских оснований снижать ТТГ, т.е. вообще назначать Ь-^, если он находится в пределах 2,5-4 мЕд/л? (см. рекомендацию 8). То есть очевиден “двойной стандарт”: если уж назначили, то снижайте ТТГ ниже 2,5 мЕд/л, но веских оснований для назначения при ТТГ больше 2,5 мЕд/л вроде бы как нет. В качестве “спасительной соломинки” предлагается носительство АТ-ТПО (рекомендация 9). Практические врачи конечно предпочитают большую ясность, но, увы, в этом вопросе ее нет и в международных рекомендациях.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию Ь-^, уровень ТТГ рекомендуется определять 1 раз в 4 нед в первой половине беремен-

ности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию Ь-^, уровень ТТГ между 26-й и 32-й неделей беременности необходимо оценить как минимум однократно.

После родов доза Ь-Т4 должна быть уменьшена до той, которую пациентка принимала до беременности. Уровень ТТГ нужно дополнительно определить через 6 нед после родов.

В процессе лечения пациенток с адекватно компенсируемым гипотиреозом нет необходимости проводить какие-либо другие исследования (такие, как динамическое УЗИ плода, антенатальные тесты и/или определение каких-либо показателей в пуповинной крови), если для них нет своих дополнительных показаний.

У женщин с эутиреозом, которые не получают Ь-^, при носительстве антител к ЩЖ необходим мониторинг ее функции с определением уровня ТТГ каждые 4 нед в первой половине беременности и хотя бы 1 раз между 26-й и 32-й неделей.

Отдельные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали снижение вероятности развития послеродового тиреоидита у жен-щин-носительниц АТ-ТПО на фоне терапии препаратами селена. В дальнейшем не было выполнено работ, которые бы подтвердили или опровергли эти данные. В настоящее время терапия препаратами селена беременным женщинам с циркулирующими АТ-ТПО не рекомендуется.

Уровень С.

При выявлении подавленного уровня ТТГ в I триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить св. Т4; оценка уровня общего Т3

и уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) может помочь в дифференциальной диагностике ги-пертиреоза.

Достаточных аргументов в пользу того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать УЗИ ЩЖ для дифференциальной диагностики гипертиреоза во время беременности нет.

Уровень I.

Комментарий. В общем и целом с этим нельзя не согласиться, поскольку УЗИ вряд ли окажется решающим методом дифференциальной диагностики гестационного физиологического гипертиреоза и болезни Грейвса (БГ). В США к показаниям к УЗИ относятся не так легкомысленно, как в Европе и особенно в нашей стране.

Сканирование с радиоактивным йодом или оценка захвата радиоактивного йода во время беременности проводиться не должны.

Достаточными при гестационном транзиторном ги-пертиреозе и рвоте беременных являются поддерживающие мероприятия, предотвращение дегидратации и, при необходимости, госпитализация.

Тиреостатические препараты при транзиторном гес-тационном гипертиреозе не рекомендуются.

У женщин с предсуществующим тиреотоксикозом до планирования беременности необходимо добиться эутиреоидного состояния.

Уровень А.

Комментарий. Рекомендации в явном виде не указывают на то, что, если женщина с БГ планирует беременность в самое ближайшее время, ей показано радикальное лечение. То есть 27-ю рекомендацию можно расценить как допускающую возможность достижения эутиреоза на фоне приема тиреостатиков и планирования беременности на их фоне. На практике, да и в некоторых публикациях иногда встречаются подобные рекомендации, но к ним автор этой статьи относится крайне негативно. Действительно, если беременность наступила на фоне БГ, пациентке показана тиреостатическая терапия, которая будет описана ниже. Но, на мой взгляд, это не следует воспринимать с обратной стороны. Планировать беременность

на фоне тиреостатиков означает сознательно идти на повышенный риск как для матери, так и для плода, при этом хорошие в общем и целом результаты лечения БГ во время беременности тиреостатиками эйфорию вызывать не должны. Следует помнить, что реальные отдаленные результаты такой терапии нам, по большому счету, не известны. Кроме того, тиреотоксикоз в любой ситуации должен восприниматься как состояние, которое имеющимися в нашем распоряжении средствами корригируется не вполне надежно. Наконец, существует правило, согласно которому назначение любых препаратов во время беременности необходимо максимально избегать (Ь-^ к ним не относится, поскольку это точная копия эндогенного гормона). Ну и совсем наконец, консервативную терапию БГ в целом следует рассматривать как малоэффективную, с вероятностью истинной ремиссии заболевания только примерно в 25% случаев, при этом вероятность рецидива тиреотоксикоза в послеродовом периоде у женщины с ремиссией БГ в анамнезе очень высока. В этой связи большего смысла в планировании беременности на фоне приема тиреостатиков, чем некое “жаление” пациентки, которое, как водится, оборачивается ей же самой во вред, на мой взгляд, нет. В реальной клинической практике возникают разные жизненные ситуации, но так или иначе лучше руководствоваться правилом, согласно которому планирование беременности, особенно (!!!) с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), является показанием к радикальному лечению БГ, к которому в итоге так или иначе приходит не менее 80% от общего числа пациентов с этим заболеванием.

Пропилтиоурацил (ПТУ) является предпочтительным препаратом для лечения гипертиреоза в I триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема тиамазола, пациентку целесообразно перевести на прием ПТУ. По завершении I триместра ее снова рекомендуется перевести на тиа-мазол.

Уровень I.

Комментарий. Это еще одна рекомендация, вызвавшая наибольшие дискуссии. Такой оборот ситуация приобрела из-за того, что в США, где традиционно более широко использовался ПТУ (по сравнению с тиамазолом, более популярным в Европе), при анализе баз данных побочных эффектов было показано, что ПТУ несколько чаще, чем тиамазол, вызывает токсический гепатит. В общем это было известно и раньше, при этом “несколько чаще” - это все равно очень редко. Тем не менее эта публикация и ее обсуждение привели к охлаждению отношения к ПТУ. С другой стороны, ПТУ, который хуже проникает через биологические барьеры, традиционно рекомендуется в качестве препарата выбора в лечении тиреотоксикоза во вре-

мя беременности, хотя клинических исследований, которые бы показали в этой ситуации его преимущества перед тиамазолом, не существует. В результате мы получаем некий микст этих двух позиций: для I триместра рекомендован ПТУ, который хуже проникает через плаценту, дальше же рекомендован тиамазол, который менее гепатотокси-чен. Противоречий сразу несколько. Во-первых, собственная ЩЖ у плода начинает работать в 16-18 нед, т. е. уже во II триместре. В этой связи для чего рекомендовать ПТУ на то время, когда у плода еще нечего блокировать? Тогда как переход на тиамазол рекомендован как раз тогда, когда и стоит опасаться гипотиреоза у самого плода. Во-вторых, подавляющее большинство женщин обращаются к врачу ближе к концу I триместра. Если в этой ситуации выявляется тиреотоксикоз, то согласно 28-й рекомендации ПТУ, в большинстве случаев нужно будет назначить не более чем на 2-3 нед, после чего перейти на тиамазол. Есть ли в этом смысл? Наконец, каких-либо клинических исследований, хоть как-то подтверждающих такой подход, нет. В связи с этим рекомендация получила уровень I, которому она в полной мере соответствует, поскольку отражает только личное мнение экспертов, с которым мы имеем право не во всем соглашаться.

Режим комбинации и тиреостатиков (“блокируй и замещай”) во время беременности использоваться не должен, за исключением редких случаев гипертиреоза у плода.

Уровень D.

Комментарий. Имеются в виду редкие случаи, когда вследствие трансплацентарного переноса материнских стимулирующих антител у плода развивается гипертиреоз. Точная диагностика такого состояния значительно осложнена. В этом случае женщине назначается относительно большая доза тиреостатика, требующая для нее заместительной терапии (“блокируй и замещай”). Тиреостатик при таком подходе будет блокировать ЩЖ как у матери, так и у плода. Как в этой ситуации и на основании чего подбирать дозу тиреостатика, остается непонятным. Спасает только большая редкость такого осложнения.

У женщин, получающих тиреостатическую терапию во время беременности, уровень св. Т4 и ТТГ нужно определять примерно 1 раз в 2 - 6 нед. Целью является поддержание уровня св. Т4 несколько выше нормального референсного диапазона.

Уровень В.

Комментарий. Вопрос возникает только в отношении того, зачем так часто определять уровень ТТГ - очевидно, что при таком подходе, когда св. Т4 поддерживается несколько выше нормы, ТТГ будет определяться все время как подавленный.

Тиреоидэктомия во время беременности показана редко. Если в ней возникает необходимость, ее наиболее оптимально проводить во II триместре.

Уровень А.

Комментарий. С трудом себе представляю показания для ти-реоидэктомии по поводу БГ во время беременности. Невозможность контролировать тиреотоксикоз сюда подойдет вряд ли, поскольку проводить тиреоидэктомию, особенно во время беременности, нужно только в эутиреоидном состоянии, достигнутом на фоне тиреостатиков. Если же это эутиреоидное состояние достигнуто, ничто не мешает продолжить прием тиреостатиков до конца беременности.

У пациенток с БГ, в том числе и в анамнезе, на 20-24-й неделе беременности показано определение уровня АТ-рТТГ.

Ультразвуковое исследование плода показано в ситуации, когда у женщины имеет место неконтролируемый тиреотоксикоз и/или высокий уровень АТ-рТТГ (повышен более чем в 3 раза). Необходима консультация опытного специалиста в области перинатальной медицины. Мониторинг может подразумевать УЗИ с оценкой частоты сердечных сокращений плода, его размеров, объема амниотической жидкости и выявление зоба.

Кордоцентез можно использовать в крайне редких случаях, например когда у плода определяется зоб и при этом мать принимает тиреостатики; в этом случае нужно решить, что у плода - гипер- или гипотиреоз? Уровень I.

Тиамазол в дозе до 20-30 мг в день безопасен как для кормящей матери, так и для ребенка. ПТУ в дозе до 300 мг в день является препаратом второго выбора, поскольку обладает большей гепатотоксичностью. При грудном вскармливании дозу тиреостатика необходимо разбивать на несколько приемов.

Уровень А.

4. Беременность и йодная профилактика

Все беременные и кормящие женщины должны потреблять как минимум 250 мкг йода в день.

С целью достижения суммарного суточного потребления йода 250 мкг всем женщинам, проживающим в Северной Америке, которые планируют беременность, беременны или осуществляют грудное вскармливание, целесообразен дополнительный прием 150 мкг йода. Оптимально йод назначать в виде йодида калия, поскольку в кэлпе и других формах водорослей содержание йода значительно варьирует.

В других регионах стратегия йодной профилактики при беременности, ее планировании и грудном вскармливании должна определяться в зависимости от местного уровня потребления йода в популяции и от доступности йодированной соли.

Поступления фармакологических доз йода во время беременности лучше избегать, за исключением ситуации подготовки пациенток с БГ к тиреоидэктомии. Клиницисты должны соизмерить риск и пользу от применения препаратов или диагностикумов, содержащих большие дозы йода.

Регулярного поступления йода в количестве, превышающем 500-1100 мкг в день, необходимо избегать вследствие потенциального риска развития гипотиреоза у плода.

Уровень С.

5. Самопроизвольное

прерывание беременности, преждевременные роды и антитела к щитовидной железе

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение уровня антител к ЩЖ у всех беременных в I триместре.

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение антител к ЩЖ железы или назначение либо иммуноглобулина женщинам с нормальной функцией ЩЖ при спорадическом или привычном невынашивании беременности или

женщинам, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать терапию Ь-Т4 во время беременности носительницам АТ-ТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ. Уровень I.

На сегодняшний день недостаточно данных за проведение скрининга на АТ-ТПО, а также за назначение терапии Ь-Т4 во время беременности носительницам АТ-ТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ с целью предотвращения преждевременных родов.

Уровень I.

Комментарий. Все пять рекомендаций этого раздела звучат очень похоже и все имеют уровень I. По большому счету, этого раздела в документе безболезненно могло бы и не быть, поскольку он по сути лишь указывает, какие именно попытки предпринимались с целью снижения вероятности самопроизвольного прерывания беременности, которое ассоциировано с аутоиммунным тиреоидитом, но, видимо, не с гипотиреозом как таковым. В результате, как это следует и из представленных рекомендаций, “нет веских аргументов ни за, ни против”, т. е. результаты имеющихся исследований противоречивы.

6. Узловой зоб и рак щитовидной железы

Оптимальная диагностическая стратегия при узловом зобе во время беременности должна базироваться на стратификации риска. Всем женщинам нужно провести изучение анамнеза и физикальное обследование, определение ТТГ и УЗИ ЩЖ.

Ценность определения уровня кальцитонина при узловом зобе во время беременности неизвестна. Уровень I.

Пункционная биопсия ЩЖ или лимфоузлов во время беременности не несет дополнительного риска. Уровень А.

Узловой зоб, впервые выявленный во время беременности, является основанием для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению узлового зоба Американской тиреоидной ассоциации 2009 г. ТАБ по желанию пациентки может быть отложена до послеоперационного периода. Уровень I.

Радионуклидные исследования во время беременности противопоказаны. Случайное, непреднамерен -ное назначение пациентке радиоактивного йода на сроке до 12 нед беременности не приводит к разрушению ЩЖ у плода.

Поскольку прогноз для женщин с высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), выявленным во время беременности, но не леченным, аналогичен таковому для небеременных, хирургическое лечение ВДРЩЖ в большинстве случаев может быть отложено до послеродового периода.

Уровень В.

Комментарий. Аналогичная рекомендация с теми или иными вариациями в формулировке уже неоднократно приводилась как в последних рекомендациях по раку, так и в предшествующей версии этих рекомендаций от 2007 г. В данном случае ей присвоен достаточно высокий уровень В. Интересно, что в данном случае апелляция идет не к достаточно немногочисленным ретроспективным исследованиям, сравнивающим прогноз для пациенток, оперированных и не оперированных во время беременности. В первую очередь предложенная формулировка обозначает, что беременность сама по себе не способствует прогрессированию ВДРЩЖ, который развивается по своим законам, так же, как вне беременности. Дальше следует утверждение, что, как правило (в большинстве случаев, generally), операция может быть отложена до послеродового периода, поскольку как во время беременности, так вне ее перенос операции на тот срок, который пройдет до родов, практически не отразится при ВДРЩЖ на и без того хорошем прогнозе для пациентки. Очевидно, что в отдельных случаях могут быть исключения, связанные как с конкретной клинической картиной, так и с настоятельным желанием пациентки быть прооперированной в максимально быстрые сроки.

Влияние беременности на течение медуллярного рака ЩЖ (МРЩЖ) неизвестно. Оперативное лечение во время беременности рекомендуется при наличии большой первичной опухоли или метастазов в лимфоузлы.

Уровень I.

Комментарий. Уровень I совершенно закономерен, поскольку, кроме как на неких клинических предположениях при полном отсутствии результатов каких-либо исследований, эта рекомендация не базируется. Наверное, в перспективе имеет смысл как-то стратифицировать риск МРЩЖ с использованием как клинических, так и молекулярно-генетических методов, и варианты такого дифференцированного подхода уже представлены в литературе. Очевидно, что если во время беременности при ВДРЩЖ общий риск оперативного вмешательства для матери и плода чаще всего превышает очень низкий риск переноса операции на 4-6 мес, то как минимум при ряде форм МРЩЖ этот срок может оказаться значимым. (В этой связи примечательна следующая, 53-я, рекомендация с уровнем В.) Здесь же следует отметить, что МРЩЖ может сочетаться с феохромоцитомой в рамках синдрома МЭН-2. В плане формулировки возникает вопрос: что означает “большая первичная опухоль”?

На сегодняшний день нет данных о том, что хирургическое лечение РЩЖ во II триместре беременности сопровождается повышенным риском для матери или плода.

Уровень В.

Комментарий. Как говорится, выбирай на вкус, какая рекомендация больше нравится - 51-я или 53-я? Обе имеют уровень В... Я бы остановился на 51-й, по той причине, что, помимо физического риска медицинских манипуляций, во время беременности, как никогда, выражена пси-хиологическая травматизация пациентки. Достаточно сказать, что из достаточно мирных акушерско-гинекологических кругов пациентка плавно переходит в онкологические, с совершенно другой системой единиц и интонацией разговора врачей. Исход беременности, в полном смысле этого понятия, включая успеваемость будущего ребенка в школе, по большому счету, непредсказуем - если он окажется неблагоприятным, то пациентке будет сложно объяснить, что между ним и предпринятым во II триместре беременности оперативным вмешательством нет причинно-следственной связи. С другой стороны, для некоторых пациенток большей психологической травмой может оказаться осознание наличия у себя (пусть в течение нескольких месяцев) раковой опухоли, по поводу которой не предпринимается лечение. Наконец, беременность беременности рознь: это может быть третья беременность у здоровой 30-летней женщины, а может быть первая беременность

в результате 6-й попытки ЭКО у женщины в возрасте 45 лет. И та и другая, конечно, одинаково ценна, и здесь вряд ли уместны сравнения, но. Окончательное решение будет принято самой пациенткой, хотя хорошо известно, что врач всегда, даже пытаясь внутренне этому сопротивляться, будет подспудно склонять пациента к тому решению, которое он сам считает лучшим, а в случае хирургического лечения к тому, которым он сам владеет.

При выявлении узлового образования во время беременности, которое по данным ТАБ не является опухолью, оперативное лечение не показано, за исключением случаев развития выраженного компрессионного синдрома.

Если при ВДРЩЖ во время беременности принято решение не проводить оперативное вмешательство до послеродового периода, УЗИ ЩЖ необходимо проводить в каждом триместре, поскольку быстрый и значительный рост узла может потребовать хирургического лечения.

Хирургическое лечение при ВДРЩЖ может быть отложено до послеродового периода без неблагоприятного влияния на прогноз для пациентки. Тем не менее при значительном росте опухолевого узла или появлении метастазов в шейные лимфоузлы до наступления второй половины беременности показано оперативное лечение.

Женщинам, которым операция по поводу ВДРЩЖ отложена до послеродового периода, может быть назначена терапия Ь-^, при этом ее целью является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,1 -1,5 мЕд/л. Уровень I.

Catad_tema Патология беременности - статьи

Catad_tema Заболевания щитовидной железы - статьи

Патология щитовидной железы и беременность

B. Фадеев, доктор медицинских наук, профессор,
C. Перминова, кандидат медицинских наук,
Т. Назаренко, доктор медицинских наук,
М. Ибрагимова, С. Топалян,
ММА им. И. М. Сеченова, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. В. И. Кулакова, Москва

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются самой частой эндокринной патологией, при этом среди женщин они распространены практически в 10 раз больше и манифестируют в молодом, репродуктивном возрасте.

Важнейшей функцией тиреоидных гормонов является обеспечение развития различных органов и систем на протяжении всего эмбриогенеза, начиная с первых недель беременности. В связи с этим любые изменения функции ЩЖ, даже незначительные, несут повышенный риск нарушений развития нервной и других систем плода. Данные о распространенности тиреоидной патологии в случайной репрезентативной выборке женщин при разных сроках беременности, обратившихся для постановки на учет в женскую консультацию Москвы, представлены в табл. 1, из которой видно, что наиболее часто встречаются различные формы эутиреоидного зоба и носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Несколько иной спектр патологии характерен для беременных, обращающихся в специализированные эндокринологические и акушерско-гинекологические учреждения – среди них значительно больше пациенток с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Таблица 1. Распространенность тиреоидной патологии в случайной выборке женщин при разных сроках беременности

Патология	Количество обследованных
Патология	абс.	%
Число обследованных	215	100
Гипотиреоз:
всего	4	1,86
явный	2	0,93
субклинический	2	0,93
АТ-ТПО:
>35 мЕд/л	34	15,8
>150 мЕд/л	21	9,8
Тиреотоксикоз	0	0
Диффузный зоб*	51	24,2
Узловой зоб*	8	3,8
Примечание. Исключая 4 женщин с гипотиреозом.*

Современные представления о влиянии патологии ЩЖ на репродуктивное здоровье и о принципах ее диагностики и лечения включают следующие положения:

Во время беременности происходит изменение функционирования ЩЖ.
Беременность является мощным фактором, стимулирующим ЩЖ, что при определенных условиях может приобретать патологическое значение.
Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах эмбриогенеза, необходим нормальный уровень тиреоидных гормонов.
Принципы диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у беременных существенно отличаются от стандартных лечебно-диагностических подходов.
Как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз могут обусловить снижение фертильности у женщин и являются фактором риска нарушений развития плода.
Беременность может развиться на фоне как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза.
Показания для прерывания беременности у женщин с нарушениями функции ЩЖ существенно ограничены.
Показания для оперативного лечения патологии ЩЖ во время беременности существенно ограничены.

У женщин заболевания щитовидной железы встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин, и манифестируют в молодом, репродуктивном возрасте

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ЩЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменение функционирования ЩЖ у женщины происходит уже с первых недель беременности под воздействием разных факторов, большинство из которых прямо или косвенно стимулируют ЩЖ женщины. Преимущественно это происходит в 1-й половине беременности, т.е. в период, когда у плода еще не функционирует своя ЩЖ, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30–50% .

К физиологическим изменениям функционирования ЩЖ во время беременности относятся:

1) гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотропином (ХГ):

физиологическое снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в первой половине беременности;
повышение продукции тиреоидных гормонов;

2) увеличение продукции тироксинсвязывающего глобу лина (ТСГ) в печени:

повышение уровня общих фракций тиреоидных гормонов;
увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной;

3) усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода;

4) дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте.

Наиболее мощным стимулятором ЩЖ во время беременности, преимущественно в 1-й ее половине, выступает ХГ, продуцируемый плацентой. По структуре он является гормоном, родственным ТТГ (одинаковые α-субъединицы, разные β-субъединицы), и в больших количествах способен оказывать ТТГ-подобные эффекты, приводя к стимуляции продукции тиреоидных гормонов. В I триместре беременности за счет эффектов ХГ происходит существенное увеличение продукции тиреоидных гормонов, что, в свою очередь, обусловливает подавление продукции ТТГ. При многоплодной беременности, когда содержание ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в 1-й половине беременности у значительной части женщин может быть существенно понижен, а порой полностью подавлен.

Во время беременности происходит увеличение продукции эстрогенов, которые оказывают стимулирующее влияние на продукцию ТСГ в печени. Кроме того, при беременности увеличивается связывание ТСГ с сиаловыми кислотами, что приводит к существенному снижению его клиренса. В результате к 18–20-й неделе беременности уровень ТСГ удваивается. Это, в свою очередь, приводит к связыванию с ТСГ дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов. Транзиторное снижение уровня последних вызывает дополнительную стимуляцию ЩЖ со стороны ТТГ, в результате чего свободные фракции Т4 и Т3 сохраняются на нормальном уровне, тогда как уровень общих Т4 и Т3 у всех беременных женщин в норме повышен.

Функционирование щитовидной железы изменяется под воздействием разных факторов уже с первых недель беременности

Уже в начале беременности происходит постепенное увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к росту экскреции йода с мочой и обусловливает дополнительную косвенную стимуляцию ЩЖ женщины. Кроме того, повышение потребности в йоде развивается в связи с трансплацентарным его переносом, что необходимо для синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ плода.

Бурное развитие в последние годы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) привело к повышению частоты наступления индуцированной беременности (ИБ), а проблема ее сохранения и рождения здоровых детей приобрела особую актуальность. ИБ – беременность, наступившая в результате применения индукторов овуляции: препаратов для стимуляции функции яичников, широко используемых для восстановления фертильности при ановуляторной форме бесплодия и в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) в матку.

Стимуляция овуляции сопровождается одновременным ростом нескольких, а иногда многих фолликулов (в отличие от спонтанного цикла) и, соответственно, образованием множества желтых тел. Эти гормонально-активные структуры секретируют стероидные гормоны, концентрация которых в десятки раз превышает физиологические. Повышенная секреция половых стероидов сохраняется длительное время после отмены индуктора овуляции, что в ряде случаев приводит к существенному изменению гомеостаза в организме женщины и развитию синдрома гиперстимуляции яичников. В случае наступления беременности повышенные концентрации стероидных гормонов могут сохраняться вплоть до окончательного формирования плаценты с последующим постепенным регрессом.

Известно, что стимулированные беременности относятся к группе риска по развитию осложнений: высокой частоты ранних репродуктивных потерь, многоплодия, раннего гестоза, тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников, фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов . В связи с этим ведение стимулированного цикла и I триместра ИБ требует тщательного динамического наблюдения и гормонального контроля. Высокая стероидная нагрузка вследствие гиперстимуляции яичников, а также прием большого числа гормональных препаратов влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, приводят к гиперстимуляции ЩЖ, что, в свою очередь, может усугубить неблагоприятное течение беременности и негативно отразиться на развитии плода.

ЭМБРИОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩЖ ПЛОДА

Закладка ЩЖ происходит на 3–4-й неделе эмбрионального развития. Примерно в это же время из нервной пластинки происходит закладка центральной нервной системы (ЦНС) – начинаются процессы дендритного и аксонального роста, а также синаптогенез, нейрональная миграция и миелинизация, которые не могут адекватно развиваться без достаточного количества тиреоидных гормонов. ЩЖ плода приобретает способность захватывать йод только с 10–12-й недели беременности, а синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны – только с 15-й недели. Таким образом, практически всю 1-ю половину беременности ЩЖ у плода еще не функционирует, а его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов беременной.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Как указывалось, принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности отличаются от общепринятых:

уровень ТТГ в 1-й половине беременности в норме понижен у 20–30% женщин;
верхний референсный уровень ТТГ во время беременности составляет 2,5 мЕд/л;
содержание общих Т4 и Т3 в норме всегда повышено (примерно в 1,5 раза), поэтому его определение во время беременности малоинформативно;
на поздних сроках беременности в норме часто выявляется низконормальный или даже погранично пониженный уровень свободного Т4 (fT4) при нормальном – ТТГ.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ), по определению ВОЗ, обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. Спектр ЙДЗ весьма широк, при этом наиболее тяжелые из них напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально (врожденные аномалии, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности).

Перечисленные выше механизмы стимуляции ЩЖ беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и при наличии адекватных количеств основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов – йода – не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий. Пониженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относительной гипотироксинемии и формированию зоба как у матери, так и у плода. В ряде исследований показано, что даже в условиях легкого йодного дефицита уровень fТ4 в I триместре беременности оказывается на 10–15% ниже такового у женщин, получающих йодную профилактику . По данным нашего исследования, при сравнении уровня ТТГ и fT4 в группах женщин без тиреоидной патологии, получавших и не получавших йодную профилактику, выяснилось, что к концу беременности уровень ТТГ был статистически значимо ниже, а fT4 – выше у женщин, получавших 150–200 мкг йодида калия (рис. 1).

Рис. 1. Уровни ТТГ и fT в III триместре беременности у женщин, 4 получавших (темным) и не получавших (светлым) индивидуальную йодную профилактику (Me , min, max)

Важно отметить, что термин «относительная гестационная гипотироксинемия» сегодня имеет лишь теоретическое обоснование, поскольку конкретные диагностические критерии для него отсутствуют. Другими словами, пока это не диагноз, который может быть поставлен при гормональном обследовании беременной; под этим термином подразумевают феномен, при котором по разным причинам уровень Т4 у беременной женщины не достигает должного для этого физиологического состояния, но сохраняется в пределах нормы для здоровых вне беременности. Как уже указывалось, продукция Т4 в 1-й половине беременности для адекватного развития плода должна увеличиться на 30–50%. В ситуации, когда женщина проживает в условиях йодного дефицита, ее ЩЖ еще до беременности функционирует, в той или иной степени затрачивая свои резервные возможности, и даже использования мощных компенсаторных механизмов в ряде случаев может не хватить для обеспечения столь значительного увеличения продукции тиреоидных гормонов. В результате гиперстимуляция ЩЖ не способствует к должному результату, а приобретает патологическое значение, приводя к формированию у беременной зоба. Именно с этим феноменом и связывается патогенез нарушений психомоторного развития плода в условиях йодного дефицита.

Как уже указывалось, физиологическая гиперстимуляция ЩЖ беременной в условиях йодного дефицита оказывается мощным зобогенным фактором. Как показало проведенное нами исследование случайной выборки беременных, обращающихся для постановки на учет в женскую консультацию, у 24% из них был увеличен объем ЩЖ (см. табл. 1) .

Восполнение дефицита йода с ранних сроков беременности ведет к коррекции указанных изменений. Так, в нашем исследовании, изучавшем динамику объема ЩЖ во время беременности, у женщин, получавших и не получавших йодную профилактику (рис. 2), выяснилось, что в обеих группах ко 2-й половине беременности произошло закономерное и статистически значимое увеличение объема ЩЖ, в большей степени выраженное в группе женщин, не получавших йодную профилактику. После родов в случае отсутствия йодной профилактики происходило дальнейшее увеличение объема ЩЖ, что, видимо, связано с сохранением высокой потребности в йоде в период грудного вскармливания. У женщин, получавших дополнительно 150–200 мкг йода ежедневно, на протяжении 6–10 мес после родов происходило уменьшение объема ЩЖ .

Рис. 2. Динамика объема ЩЖ в период беременности и после родов у женщин без патологии ЩЖ, получавших (темным) и не получавших (светлым) индивидуальную йодную профилактику (Me , min, max)

Для восполнения дефицита йода используются различные варианты йодной профилактики. Наиболее эффективным методом, рекомендуемым ВОЗ и другими международными организациями, является массовая (популяционная) йодная профилактика, которая заключается в йодировании пищевой соли. Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования самых тяжелых ЙДЗ, уже на этапе планирования беременности женщинам целесообразно назначение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода (200 мкг/сут. – например, одна таблетка препарата «ЙодБаланс-200» ежедневно).

ГИПОТИРЕОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Cубклиническим гипотиреозом обозначается повышение уровня ТТГ при нормальном уровне fT , манифестным – сочетание повышения уровня ТТГ и снижения уровня fT4. Распространенность гипотиреоза среди беременных составляет около 2% (см. табл. 1). Отсюда следует, что некомпенсированный гипотиреоз может не препятствовать наступлению и развитию беременности, хотя, с другой стороны, как известно, даже субклинический гипотиреоз в отдельных случаях может стать причиной женского бесплодия. Патологическое значение как манифестного, так и субклинического гипотиреоза во время беременности сомнений не вызывает. Гипотиреоз беременной наиболее опасен для развития плода и в первую очередь – его ЦНС (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности (в %)

Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности требует выполнения ряда условий:

компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности;
во время беременности возрастает потребность в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина (L-T4,эутирокса) примерно на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом;
контроль уровня ТТГ и fT4 каждые 8–10 нед;
адекватной заместительной терапии соответствует поддержание уровня ТТГ на нижней границе нормы (вне беременности обычная заместительная доза L-T4 составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг); при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу L-T4 (2,3 мкг/кг), без ее постепенного увеличения, принятого при лечении гипотиреоза вне беременности;
подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не различаются;
после родов дозу L-T4 снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг/кг).

БЕРЕМЕННОСТЬ И АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является основной причиной спонтанного гипотиреоза. Если диагностика последнего не вызывает особых сложностей (определение уровня ТТГ), то при отсутствии снижения функции ЩЖ диагноз АИТ зачастую носит лишь вероятностный характер. Тем не менее при АИТ, когда ЩЖ поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, может не достичь своей цели; в этой ситуации, как и при йодном дефиците, у женщины не произойдет повышения продукции тиреоидных гормонов, необходимого для адекватного развития плода в 1-й половине беременности. Таким образом, АИТ во время беременности несет риск манифестации гипотиреоза у женщины и относительной гипотироксинемии у плода.

Основную сложность создает выделение среди женщин с отдельными признаками АИТ группы с максимальным риском развития гипотироксинемии. Так, распространенность носительства АТ-ТПО с уровнем выше 100 мЕд/л, как указывалось, достигает среди беременных 10%, а зоба – порой 20% (см. табл. 1). В связи с этим очевидно, что не всякое повышение уровня АТ-ТПО свидетельствует об АИТ и о существенном риске развития гипотироксинемии. При выявлении повышенного уровня АТ-ТПО без других признаков АИТ необходима динамическая оценка функции ЩЖ во время беременности (в каждом триместре).

Предложено проводить скрининг нарушений функций щитовидной железы у всех женщин на ранних сроках беременности

Как указывалось выше, в ранние сроки беременности в норме характерен низкий или даже подавленный (у 20–30% женщин) уровень ТТГ (2,5 мЕд/л на ранних сроках беременности у женщин – носительниц АТ-ТПО может косвенно свидетельствовать о снижении функциональных резервов ЩЖ и повышенном риске развития относительной гипотироксинемии .

Возникает вопрос: каким образом выявить женщин – носительниц АТ-ТПО, а среди них – группу с повышенным риском развития гипотироксинемии, поскольку носительство АТ-ТПО не сопровождается какими-либо симптомами? Специфические клинические симптомы чаще отсутствуют и при гипотиреозе (даже манифестном, не говоря уже о субклиническом). Принимая во внимание высокую распространенность носительства АТ-ТПО и гипотиреоза в популяции, а также в силу ряда других причин, перечисленных ниже, ряд авторов и крупные эндокринологические ассоциации предложили проводить скрининг нарушений функции ЩЖ у всех женщин на ранних сроках беременности.

Аргументами в пользу проведения скрининга на нарушение функции ЩЖ и носительство АТ-ТПО у беременных являются следующие положения:

гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии относительно часто встречаются у молодых женщин;
субклинический, а зачастую манифестный гипотиреоз не имеет специфичных клинических проявлений;
риск акушерских осложнений повышен при некомпенсированном гипотиреозе;
риск спонтанных абортов повышен у женщин с высоким уровнем АТ-ТПО;
у женщин – носительниц АТ-ТПО повышен риск прогрессирования гипотиреоза во время беременности;
у женщин – носительниц АТ-ТПО высок риск развития послеродовых тиреопатий.

Предлагаемый скрининг базируется на определении в указанные сроки уровня ТТГ и АТ-ТПО (см. схему). В случае ИБ скрининг на нарушения функции ЩЖ целесообразно проводить в самые ранние сроки (лучше – еще во время определения β-субъединицы ХГ для констатации беременности). Если уровень ТТГ превышает 2,5 мМЕ/л, женщине показана терапия L-T4 (эутирокс).

Диагностика гипотиреоза во время беременности

АНТИТИРЕОИДНЫЕ АНТИТЕЛА И РИСК САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Многие работы показывают, что у женщин с повышенным уровнем АТ-ТПО даже без нарушений функции ЩЖ повышен риск спонтанного прерывания беременности на ранних сроках , патогенез которого пока не выяснен. Вряд ли есть прямая причинно-следственная связь между ним и носительством АТ-ТПО. Возможно, антитиреоидные антитела являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит выкидыш. Таким образом, какое-либо воздействие на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ не приводит к снижению риска прерывания беременности и поэтому оно не требуется. Кроме того, несмотря на отсутствие каких-либо мер патогенетического воздействия на аутоиммунные процессы в ЩЖ, следует помнить о том, что носительницы АТ-ТПО входят в группу риска самопроизвольного прерывания беременности, а потому требуют специального наблюдения со стороны акушеров-гинекологов. Особенно большое значение приобретает нормальная функция ЩЖ в программах ВРТ. Результаты недавних исследований, посвященных этой проблеме, показали, что уровень ТТГ значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и при неудачных попытках применения программ ВРТ. Кроме того, отмечена высокая частота носительства АТ-ЩЖ у женщин с неудачными попытками ЭКО . Все это позволяет предположить, что уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов. Результаты изучения функции ЩЖ на ранних сроках ИБ после ЭКО продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации fТ4 у женщин с АТ-ТПО (по сравнению с аналогичным показателем у женщин без антител), что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ на фоне ИБ у женщин с АТ-ЩЖ .

Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО с целью получения максимального количества ооцитов, сопровождается высокими уровнями эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда приспособительных механизмов (повышение уровня ТСГ в печени, связывание дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов и, как следствие, снижение уровня последних) приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции ЩЖ, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с АТ-ЩЖ даже при исходно нормальной функции ЩЖ повышается риск развития относительной гипотироксинемии в ранние сроки ИБ.

Таким образом, как стимуляция суперовуляции, так и носительство АТ-ЩЖ являются факторами, снижающими нормальный функциональный ответ ЩЖ, необходимый для адекватного развития ИБ, а АТ-ЩЖ могут быть ранним маркером риска неблагоприятного прогноза беременности после ЭКО и ПЭ.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТИРЕОТОКСИКОЗ

Тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко (в 1–2 на 1000 беременностей). Практически все случаи тиреотоксикоза у беременных женщин связаны с болезнью Грейвса (БГ). Согласно современным представлениям, выявление БГ не является показанием для прерывания беременности, поскольку в настоящее время разработаны эффективные и безопасные методы консервативного лечения токсического зоба.

Диагностика БГ в период беременности базируется на комплексе клинических данных и результатов лабораторно–инструментального исследования, при этом наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой БГ и так называемого транзиторного гестационного гипертиреоза. Последний не требует какого-либо лечения и постепенно, с увеличением срока беременности, проходит самостоятельно.

Наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза

Основной целью лечения тиреостатиками БГ при беременности является поддержание уровня fT4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы с использованием минимальных доз препаратов.

Принципы лечения БГ во время беременности таковы:

ежемесячное определение уровня fT4;
препаратом выбора считается пропилтиоурацил (ПТУ), но может использоваться и тиамазол (тирозол) в эквивалентной дозе;
при тиреотоксикозе средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, ПТУ назначают в дозе 200 мг/сут на 4 приема (или 15–20 мг тирозола на 1–2 приема);
после снижения уровня fT4 до верхней границы нормы дозу ПТУ (или тирозола) сразу понижают до поддерживающей (25–50 мг/сут);
необходимости добиваться нормализации уровня ТТГ и частого исследования его уровня нет;
назначение L-T4 (схема «блокируй и замещай»), приводящее к увеличению потребности в тиреостатике, во время беременности не показано;
при чрезмерном снижении уровня fT4 (на нижней границе или ниже нормы) тиреостатик под ежемесячным контролем уровня fT4 временно отменяют и при необходимости назначают вновь;
с увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, который у большинства женщин в III триместре беременности, руководствуясь уровнем fT4, необходимо полностью отменить;
после родов (через 2–3 мес), как правило, развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий назначения (увеличения дозы) тиреостатика;
при приеме малых доз ПТУ (100 мг/сут) или тирозола (5–10 мг) грудное вскармливание достаточно безопасно для ребенка.

Представленный краткий обзор проблемы оставил за рамками обсуждения как большое число частных практических аспектов (например, особенности интерпретации отдельных показателей при оценке функции ЩЖ во время беременности), так и крупных проблем, среди которых – послеродовые аутоиммунные тиреопатии (послеродовый тиреоидит, послеродовая манифестация БГ), вопросы диагностики и лечения различных форм зоба (в том числе узлового) и рака ЩЖ, патология ЩЖ новорожденного, индуцированная заболеванием ЩЖ матери и ее лечением. Нашей задачей было, скорее, обозначить проблему, стоящую на стыке эндокринологии, и гинекологии и приобретающую все большую актуальность по мере развития ВРТ и совершенствования технологий, использующихся в диагностике и лечении заболеваний ЩЖ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Назаренко Т. А., Дуринян Э. Р., Чечурова Т. Н. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. – М., 2004; 72.
2. Фадеев В. В., Лесникова С. В., Мельниченко Г. А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в условиях легкого йодного дефицита // Пробл. эндокринол. – 2003; 6: 23–28.
3. Фадеев В. В., Лесникова С. В., Мельниченко Г. А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин–носительниц антител к тиреоидной пероксидазе // Пробл. эндокринол. – 2003; 5: 23–29.
4. Brent G. A. Maternal hypothyroidism: recognition and management // Thyroid. – 1999; 99: 661–665.
5. Fadeyev V., Lesnikova S., Melnichenko G. Prevalence of thyroid disorders in pregnant women with mild iodine deficiency // Gynecol. Endocrinol. – 2003; 17: 413–418.
6. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1995; 80: 258–269.
7. Glinoer D., Riahi M., Gruen J. P. et al. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymptomatic autoimmune thyroid disorders // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1994; 79: 197–204.
8. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology // Endocr. Rev. – 1997; 18: 404–433.
9. Kim C. H., Chae H. D., Kang B. M. et al. Influence of antithyroid antiboies in euthyroid women on in vitro fertilization–embryo transfer outcome // Am. J. Reprod. Immunol. – 1998; 40 (1): 2–8.
10. Matalon S. T., Blank M., Ornoy A. et al. The association between anti– thyroid antibodies and pregnancy loss // Am. J. Reprod. Immunol. – 2001; 45 (2): 72–77.
11. Poppe K. Glinoer D. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy // Hum. Reprod. Update. – 2003; 9 (2): 149–161.
12. Рoppe K., Glinoer D., Tournaye H. et al. Impact of ovarian hyperstimula-tion on thyroid function in women with and without thyroid autoimmunity // J. Clin. Enocrinol. Metab. – 2004; 89 (8): 3808–3812.
13. Poppe K., Velkeniers B. Female infertility and the thyroid // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004; 18 (2): 153–165.

Железа, состоящая из 2 долей, располагается на передней области шеи. Она накапливает и секретирует в кровяное русло тиреоидные гормоны – Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), регулирующие метаболические, теплообменные и энергетические процессы в организме.

Скрининг щитовидной железы – это метод обследования, при котором обнаруживаются отклонения в функционировании органа и проблемы эндокринной системы пациента.

Что это такое

Скрининг – это процедура обследования пациента, определяющая уровень тиреоидных и тиреотропных гормонов, находящихся в крови. Используется для выбора схемы лечения. Он показывает работу железы за несколько последних месяцев. Выявляет заболевания и нарушения во всех функциях органа. Для обследования обратиться необходимо к эндокринологу.

Показания к проведению

Скрининг имеет следующие показания к проведению:

Общее самочувствие. Потливость, снижение или повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость;
изменения в функционировании сердечной мышцы. Повышение или снижение артериального давления, учащение (замедление) частоты сердечных сокращений, повышение тонуса сосудов сердца.общее самочувствие. Потливость, снижение или повышение температуры тела, общая слабость, быстрая утомляемость;
психические изменения. Приступы агрессии, нервозность, отчаяние, страх, раздражительность;
изменения в области репродуктивной системы. Эректильная дисфункция, прекращение менструаций. Отсутствие сексуального влечения, бесплодие, невынашивание ребенка;
изменение массы тела, волос и ногтей. Резкое снижение веса или ожирение, появление седины, выпадение волос, ломкость ногтей.

Достаточно 2-3 таких изменений для постановки диагноза. Скрининг железы нужно проходить всем пациентам старше 40 лет. Особенно необходим он женщинам пожилого возраста, а также показан при планировании беременности.

Подготовка к скринингу

На корректность результатов скрининга влияют некоторые факторы. Для предупреждения ошибок требуется:

за 2 дня до скрининга исключить прием гормональных препаратов – они могут повлиять на результаты биоматериала;
воздержаться от приема алкоголя и курения в день взятия биоматериала;
избегать эмоционального и физического перенапряжения;
забор крови предпочтительно проводить утром натощак, пить можно только воду.

Исказить результаты обследования пациента может:

обострение патологии;
пожилой возраст пациента (старше 80 лет);
первый триместр беременности;
обследование радиоизотопами за 7 дней до назначенного скрининга.

Как делают скрининг щитовидной железы

Скрининг включает в себя следующие этапы:

общий осмотр и проведение пальпации органа;
определение с помощью гемотеста уровня гормонов щитовидной железы: тиреотропного (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3).

УЗИ – высокоэффективный метод диагностики, помогающий достаточно быстро обнаружить патологию. Это может быть воспалительный процесс, новообразование, увеличение размера лимфатических шейных узлов.

При наличии опухоли требуется тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ.

Для биоанализа берут венозную кровь. Сначала проверяют количество тиреотропного гормона (ТТГ). Если уровень соответствует норме, то дальнейшая диагностика не требуется. Если уровень содержания гормонов превышает норму, то функции органа снижены, и наоборот. В этом случае определяют количественное содержание гормонов Т3 и Т4.

Дополнительно может назначаться КТ железы. Обследование сочетает в себе методики УЗИ и рентгена. Время проведения исследования – 10 минут. В отдельных случаях показано МРТ.

Расшифровка результатов

Допустимые нормы показателей анализов следующие:

Т3 – 5.7 пмоль/л;
Т4 – 22.0 пмоль/л;
ТТГ – 0.4-4.0 мЕд/л.

Но для интерпретации показателей результатов мало одних цифровых показателей, необходимы данные других обследований и анамнеза пациента. У беременных показатели гормонов изменяются в зависимости от срока вынашивания плода и индивидуальных особенностей организма женщины. У детей зависят от возраста, а также степени развития эндокринного органа. Отклонение от нормы может привести к задержке умственного и физического развития.

Дисфункция щитовидной железы достаточно опасна. Скрининг поможет выявить возможный риск. При снижении функционирования органа развивается гипотиреоз. При резком выбросе гормонов или комы от отека при гипофункции возможен летальный исход.

Наша щитовидная железа. Жизненный цикл

Анализы Крови: Гормоны ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Т3/Т4/ТТГ)

КАТЕГОРИИ