Добавить в избранное

Постоянно болит и чешется в заднем проходе: знакомьтесь — анальная трещина. Хронический парапроктит (параректальный свищ) Жалобы и анамнез

Anorectal fistula

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Аноректальный свищ (K60.5), Прямокишечный свищ (K60.4), Свищ заднего прохода (K60.3)

Проктология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища.
Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях .

Название протокола: Свищи прямой кишки.

Код по МКБ-10:
K60.3 - Свищ заднего прохода
K60.4 - Прямокишечный свищ
K60.5 - Аноректальный свищ (свищ между прямой кишкой и задним проходом)

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - Артериальная гипертензия
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
БК - болезнь Крона
ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки
ИФА - Иммуноферментный анализ
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОАК - Общий анализ крови
ОАМ - Общий анализ мочи
СПК - свищи прямой кишки
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭКГ - Электрокардиография

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация
Свищи прямой кишки подразделяются на:
по морфологии:
· эпителиальные;
· неэпителиальные.
по отношению к просвету прямой кишки:
· полный (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
· неполный внутренний (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).
по локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
· задний;
· передний;
· боковой.
по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода:
· интрасфинктерный;
· транссфинктерный;
· экстрасфинктерный.

Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени :
1) первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2) вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3) третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4) четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области;
· выделения из наружного свищевого отверстия, серозные, гнойные или сукровичные;
· выделение гноя из прямой кишки;
· периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности;
· дискомфорт в области заднего прохода;
· боли в области заднего прохода.

Анамнез:
Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита, боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки, самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода.

Физикальное обследование
Осмотр больного на гинекологическом кресле в положении на боку или в колено-локтевом положении. Оценивают наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области .
При пальцевом исследовании прямой кишки определяется свищевое отверстие и наличие параректальных инфильтратов .

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;

· контрастная рентгенография (фистулография) свищевого хода.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки с целью исключения патологии легочной системы;
· ректороманоскопия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· время свертываемости крови;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ);
· группа крови, резус фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение маркеров гепатитов В (HBsAg) и С (anti-HCV);
· ректороманоскопия;
· проба с красителем;
· исследование свищевого хода пуговчатым зондом;
· физикальное исследование: пальцевое исследование; определение кожного рефлекса с перианальной кожи; определение тонуса и волевых усилий ЗАПК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ЭКГ с целью исключения сердечной патологии;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки с целью исключения патологии легких;
· колоноскопия (УД-В);
· фистулография (УД-В);
· ультрасонография ректальным датчиком (УД-В);
· компьютерная томография малого таза и промежности;
· магнитно-резонансная томография малого таза;

Инструментальные исследования:
· при аноскопии или ректороманоскопии, визуализируется внутреннее свищевое отверстие;
· при фистулографии, выявляется свищевой ход, с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой ;
· при ультрасонографии ректальным датчиком, в т.ч. трехмерной, определяется расположение свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, с уточнением расположения внутреннего свищевого отверстия ;
· при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии малого таза и промежности возможно оценить расположение свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона .

Показания для консультации специалистов:
· терапевт (кардиолог) - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
· эндокринолог - для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет)
· анестезиолог - при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
В периферической крови: лейкоцитоз при присоединении бактериальной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

№ п/п	Наименование диагноза	Наружное свищевое отверстие	Внутреннее свищевое отверстие	Перенесенный острый парапроктит	Воспалительный процесс в прямой кишке
1	Хронический свищ прямой кишки	в перианальной области, чаще одно	определяется в области пораженных крипт	да	нет
2	Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода	В межъягодичной складке, чаще несколько	нет	нет	нет
3	Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз)	Несколько на фоне деформации промежности, кожа перианальной области напоминает пчелиные соты	не всегда	нет	не всегда
4	Воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит)	да	да	да	да
5	Параректальные кисты, тератомы	да	нет	да	нет
6	Хронический остеомиелит костей таза	да	нет	нет	нет

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· иссечение свищевого хода с ликвидацией внутреннего отверстия свища;
· профилактика рецидива свища .

Тактика лечения:
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический .

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки: .
· иссечение свища в просвет прямой кишки;
· иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
· иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
· иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
· иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции , в основном, определяется с учетом следующих характеристик:
· локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
· степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
· наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Противопоказания : тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.
Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
· в первые сутки после операции - строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции - режим II;
· далее - при гладком течении послеоперационного периода - свободный режим.

Диета:
· в первые сутки после операции - голод;
· далее - при гладком течении послеоперационного периода - стол №15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.

Перечень основных лекарственных средств:

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты
1	Ампициллин	0,5 - 1,0 г,	3-4 раз в сутки	Внутрь, в/м	5-10 дней	группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра		А
2	Цефтазидим или	1г - 2 г	2-3 раза в сутки	в/в и в/ м	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения		А
3	Цефазолин	1-2г	2-3 раза в сутки	в/в и в/ м	7-10 дней	Цефалоспорины 3-го поколения		А
4	Цефтриаксон или	1-2 г.	1раз в сутки	в/в и в/ м	7-14 дней	Цефалоспорины 3-го поколения		А
5	Цефепим	0,5-1 г	2-3 раза	в/в и в/м	7-10 дней	Цефалоспорины 4-го поколения		А
6	Амикацин или	10-15 мг/кг	2-3 раза	в/в и в/ м	3-7 дней в/м	аминогликозиды		А
7	Гентамицин	80мг	2-3 раза	в/ м	7-8 дней	аминогликозиды		В
8	Левофлоксацин или	250-750 мг	1 раз в сутки	внутрь, в/в,	7-10 дней	Фторхинолоны		В
9	Ципрофлоксацин	250мг-500мг	2 раза	внутрь, в/в	7-10 дней	Фторхинолоны		А
10	Метронидазол	500 мг	2-3 р/д	в/в, внутрь,	7-10 дней	производное нитроимидазола		В
1. 11	Азитромицин или	500 мг/сут	1 раз в сутки	внутрь	3 дня	Антибиотики- азалиды		А
2. 12	Кларитромицин	250-500 мг	2 раза в сутки	внутрь	10 дней	Антибиотики-макролиды		А
Ненаркотические анальгетики
13	Метамизол натрия или	50% - 2мл	1-2 р/д	в/м	3-4 дня		С
14	Кетопрофен	100-200 мг	2-3 раза	в/м	в течение 2-3 дней	для купирования болевого синдрома	А
Наркотические анальгетики
15	Тримеперидин	2%	3-4	в/м	1-2 дня	для обезболивания в послеоперационном периоде	В
Противогрибковые средства
3. 16	Нистатин	250 000 - 500 000 ЕД	3-4 раза	внутрь	7 дней		В
17	Флуконазол	150 мг	1 раз в сутки	внутрь	Однократно	для профилактики и лечения микозов	А
Антисептики
18	Повидон - йод	10%	ежедневно	наружно	По мере необходимости		В
19	Хлоргексидин	0,05%		наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов и дренажных систем	А
20	Этанол,	раствор 70%;	для обработки операционного поля, рук хирурга	наружно	По мере необходимости	для обработки кожных покровов	А
21	Перекись водорода	1-3% раствор	По мере необходимости	наружно местно	По показаниям	окислитель для обработки ран	А

Другие виды лечения.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· гипербарическая оксигенация;
· экстракорпоральная детоксикация (УФО аутокрови, плазмоферез, гемодиализ, призмафлекс).

Индикаторы эффективности лечения:
· ликвидация свища прямой кишки;
· нормализация функции анального сфинктера.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Амикацин (Amikacin)
Ампициллин (Ampicillin)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Гентамицин (Gentamicin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метронидазол (Metronidazole)
Нистатин (Nystatin)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Флуконазол (Fluconazole)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Этанол (Ethanol)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

плановая госпитализация: при подозрении на наличие свища прямой кишки.

экстренная госпитализация: обострение хронического парапроктита с формированием абсцесса.
Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны .
. Прежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях .
. Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений .
. Возможной мерой профилактики развития заболевания является своевременное лечение сопутствующих заболеваний ано-ректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит) .

Дальнейшее ведение
. В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе.
. До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде . Возможно, проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки, иссечение свища с ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с целью ускорения его купирования.
. Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов возможно целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки.
. Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
. Гипербарическая оксигенация.
По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 7 до 11 дней после поступления больного в стационар, а при экстрасфинктерных свищах - до 2-3 недель или несколько дольше .

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1) Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63-345. 2) Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981. 3) Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М, 1984, с.136-154, 299-307. 4) Ommer A., Herold A., Berg E., et al. Cryptoglandular Anal Fistulas. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(42):707-713. 5) Bleier J., Moloo H. Current management of cryptoglandular fistula-in-ano. World J Gastroenterol. 2011;17(28):3286-3291. 6) Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I., et al. An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis. 2007;22:1459-1462. 7) Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73:219-224. 8) Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М, 2006, с.135-152. 9) Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. Литтера, 2012. 10) Becker A., Koltun L., Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. Colorectal Dis. 2006;8:601-604. 11) Schwartz D.A., Wiersema M.J., Dudiak K.M., et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas. Gastroenterology. 2001;121:1064-1072. 12) Gonzalez-Ruiz C, Kaiser A.M., Vukasin P., et al. Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg. 2006;72:11-15. 13) Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. The role of fistulography in fistula-in-ano: report of five cases. Dis Colon Rectum. 1991;34:181-184. 14) Bussen D., Sailer M., Wening S., Fuchs K.H., Thiede A. Wertigkeit der analen Endosonographie in der Diagnostik anorektaler Fisteln. ZentralblChir. 2004;129:404-407. 15) Lengyel A.J., Hurst N.G., Williams J.G. Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Dis. 2002;4:436-440. 16) Maor Y., Chowers Y., Koller M., et al. Endosonographic evaluation of perianal fistulas and abscesses: comparison of two instruments and assessment of the role of hydrogen peroxide injection. J Clin Ultrasound. 2005;33:226-232. 17) Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto G.B. Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula. Endoscopy. 2005;37:722-728. 18) Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y., et al. Microbiological analysis and endoanal ultrasonography for diagnosis of anal fistula in acute anorectal sepsis. Int J Colorectal Dis. 2007;22:209-213. 19) Toyonaga T., Tanaka Y., Song J.F., et al. Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol. 2008;12:217-223. 20) Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., Williams A.B., Tarroni D., Cohen C.R. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology. 2004;233:674-681. 21) Guillaumin E., Jeffrey R.B. Jr., Shea W.J., Asling C.W., Goldberg H.I. Perirectal inflammatory disease: CT findings. Radiology. 1986;161:153-157. 22) Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings at CT. Radiology. 1988;167:331-334. 23) Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging. 2008;33:26-30. 24) Schaefer O., Lohrmann C, Langer M. Assessment of anal fistulas with high-resolution subtraction MR-fistulography: comparison with surgical findings. J MagnResonImaging. 2004;19:91-98. 25) Nelson J., Billingham R. Pilonidal disease and hidradenitis suppurativa. In: Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York: Springer; 2007:228 -235. 26) Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne CO., et al. Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy. Dis Colon Rectum. 2008;51:1061-1067.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2) Енкебаев Марат Кобеиулы - кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3) Каленбаев Марат Алибекович - кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич - доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Аноректальный абсцесс. Криптогландулярный абсцесс.

КОД ПО МКБ-10

K61. Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переходе в хроническую стадию парапроктит у детей протекает по свищевому и бессвищевому вариантам.

Свищевой вариант составляет 95% наблюдений. Его редко встречают в "классической" форме, для которой характерны внутреннее отверстие в кишке, свищевой ход с более или менее выраженными рубцовыми изменениями клетчатки, а также наружное отверстие на коже промежности (рис. 28-11). Такой характер свищей встречают лишь у детей старшего возраста, а у младенцев наружное отверстие как таковое обычно отсутствует. После фазы созревания, длящейся до 3-4 нед, после вскрытия параректального абсцесса, наступает фаза зрелости. При этом свищ образуется на основе уже существующей коммуникации с прямой кишкой, и абсцесс бывает промежуточным этапом в его формировании. Есть все основания полагать, что определённая доля свищей подобного рода имеет врождённую основу. В самом начале постнатального периода часть из них какое-то недолгое время имеет форму неполных внутренних (открывающихся только в просвет кишки) без клинических проявлений, но затем вследствие возникшего воспаления превращается в полные, иногда расположенные симметрично.

Рис. 28-11. Хронический парапроктит с множественными простыми свищами у грудного ребёнка.

Симптоматика характеризуется периодическими и строго локальными обострениями воспалительного процесса. На месте ранее существовавшего наружного отверстия скапливается небольшое количество гнойной жидкости, прикрытое тонкой эпидермальной плёнкой. Эта плёнка легко разрушается, капля-другая гноя выходит наружу, а затем несколько дней через свищевое отверстие выходит наружу скудное серозно-гнойное отделяемое. Болезненность и гиперемия вокруг свищевого отверстия умеренные. Через короткий промежуток времени свищ снова закрывается. Интервалы между такого рода "обострениями" могут продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Общее состояние ребёнка удовлетворительное. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что, несмотря на многократные обострения, возникновения новых свищевых ходов-разветвлений или новых наружных свищевых отверстий не происходит, иногда после серии рецидивов свищ не даёт о себе знать в течение длительного времени. По-видимому, внутреннее отверстие свища практически облитерируется или имеет микроскопические размеры, поэтому реинфекция через него минимальна.

Линейный дефект слизистой или анальная трещина (код по МКБ 10: К60) - проблема деликатная, которая доставляет неудобства многим людям. Размеры патологии могут достигать 1-2 см, и если долго игнорировать лечение, то последствия могут быть крайне серьезными, вплоть до инфекционного заражения. При подозрении на наличие анального разрыва лучше обратиться к специалисту, поскольку легче всего вылечить его на начальной стадии развития.

Виды патологий

Анальная трещина у взрослого человека представляет структурное нарушение прямого кишечника, и выглядит как рана. Чаще этим недугом страдают мужчины с нетрадиционной сексуальной ориентацией, когда разрывается задняя и средняя линия заднепроходного канала, и женщины в возрасте 25-40-ка лет (при этом повреждается передняя линия). Различают такие виды :

Острая анальная трещина заднего прохода. Зачастую подобное образование развивается быстро, процесс длится около 1-1,5 месяца. Зачастую патология самостоятельно заживает, а иногда переходит в хроническую форму.
Хроническая анальная трещина - форма болезни, которая развивается долго, и при этом сопровождается слизистыми выделениями, кровотечениями. Такая патология опасна осложнениями, если вовремя не обратится за медицинской помощью.

Этиология и патогенез

Проблема возникает из-за истончения слизистой оболочки, которое приводит к разрывам с последующим рубцеванием тканей. Часто на фоне процесса развивается «сторожевой» бугорок анальной трещины - измененный участок вокруг заднего прохода. К причинам появления проблемы относят:

Причиной такой болезни может быть частое употребление острой пищи.

тяжелые физические упражнения;
острая пища;
запоры;
анальный секс;
механические повреждения слизистой;
венерические заболевания, например, ВИЧ и СПИД;
тромбоз;
острая стадия геморроя;
роды.

Симптомы заболевания

Основные признаки анальной трещины:

Спазм анального сфинктера. Один из первых симптомов патологии, который возникает в процессе испражнения.
Болевые ощущения. На начальном этапе болят микротрещины при дефекации или любых механических манипуляциях. В случае хронической трещины наблюдается постоянная боль, проявляется без раздражения пораженного участка.
Зуд и жжение. Неудобное, синтетическое белье является причиной того, что чешется область заднего прохода. Глубокая трещина провоцирует появление ярко выраженного дискомфорта, который доставляет массу проблем в быту, и вызывает психологические проблемы.
Кал с кровью. В результате того, что в анале нарушается структура капилляров, возникают красные выделения, не смешивающиеся с каловыми массами. Кровь может появляться при натуживании.

Если залечить ранки от анальной трещины на раннем этапе после появления первых симптомов, можно избежать рубцевания тканей, и развития осложнений.

Особенности развития патологии при беременности

Родовая деятельность способствует появлению патологии.

Большая часть женщин сталкивается с подобной проблемой в период ожидания ребенка. Внутренняя анальная трещина при беременности является вполне распространенным осложнением. Основные причины, провоцирующие патологию - чрезмерное давление плода на тазовую область и кишечник матери, и сама родовая деятельность. Во время родов возрастает давление на кишечник, ткани промежности растягиваются, поэтому трещина - обычное явление. Через пару дней у женщины может болеть прямая кишка при дефекации, но обычно патология лечится без проблем с помощью крема и свечей. При назначении препаратов во время беременности и женщин при грудном вскармливании важно учитывать состав, чтобы не навредить плоду или не вызвать аллергию у малышей до года.

Может ли возникать проблема у детей?

Анальные трещины характерны больше для взрослых, в младшем возрасте патология встречается редко. Симптомы появляются чаще в дошкольном возрасте, при этом одинаково страдают как мальчики, так и девочки. Основной причиной проблемы у детей является хронический запор. Как правило, трещины легко лечатся, и проходят самостоятельно после устранения первопричины. Обычно достаточно изменить питание.

Возможные осложнения

Самым опасным последствием при анальной трещине является развитие острой формы парапроктита. Инфекция из трещины попадает в параректальную клетчатку - зону вокруг ануса, вызывая тем самым гнойное воспаление, которые нередко сопровождается зудом и жжением. Без операции болезнь не лечится. А также на фоне болезни происходят такие процессы:

Осложнением заболевания может стать колит.

обильные кровотечения;
свищи;
«сторожевые» бугорки возле места повреждения;
колиты;
простатит, который развивается у мужчин.

Диагностические процедуры

Начинается диагностика со сбора анамнеза и жалоб пациента. Больной должен четко описать симптомы, после чего врач проведет внешний осмотр. Пальцевый осмотр исключен, чтобы не травмировать слизистую еще больше. Нередко эта патология - последствие венерических и онкологических заболеваний, поэтому дополнительно назначаются анализы крови и кала. Для подтверждения диагноза «острая трещина» проходят инструментальное обследование - ректоманоскопию и аноскопию.

Терапия патологии

Лучшие препараты от анальных трещин

Эффективное лечение анальной трещины способствует тому, что рана быстро проходит в домашних условиях. Терапия включает использование средств, устраняющих симптомы заболевания, правильное питание и . Медикаментозное лекарство в форме мази, крема и свечки, позволяет быстро избавиться от спазма, и заживить рану или . Распространенные средства:

Эффективным препаратом при такой патологии является Гепатромбин Г.

«Релиф»;
«Проктозан»;
«Левомеколь»;
свечи с прополисом.

Важно помнить, что успешное заживление зависит от правильного использования средств. Например, свечи необходимо вводить в анал после дефекации, предварительно вымыв область заднего прохода. Мази вводятся в прямую кишку с использованием специального аппликатора. Перед тем как смазать рану препаратом, принимают теплую ванну. Предпочтительно делать это перед сном. Если во время лечения трещины заживают и не вызывают осложнений, дополнительные антибиотики не прописываются. Безоперационное лечение длится до тех пор, пока трещина полностью не заживает.

Питание при заболевании

Кроме использования медикаментов, пациентам назначается , в которую входит употребление кисломолочных и растительных продуктов. Рекомендуется избегать продукции, которая может стать причиной повышенного газообразования, чтобы исключить спазм сфинктера. Стоит обогатить диету морковью, черносливом, свеклой. При этом в ежедневном меню должна быть и белковая пища: отварное мясо, яйца, творог и, а также углеводы - сладкие ягоды с медом. Правильное питание не только улучшит пищеварение, но и поможет в профилактике.

Аноректальный абсцесс. Криптогландулярный абсцесс.

КОД ПО МКБ-10

K61. Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переходе в хроническую стадию парапроктит у детей протекает по свищевому и бессвищевому вариантам.

Рис. 28-11. Хронический парапроктит с множественными простыми свищами у грудного ребёнка.

Согласно статистике, среди всех проктологических патологий, парапроктит занимает 4 места по уровню распространенности. Зачастую заболевание диагностируется у мужчин.

Парапроктит (код по МКБ-10 - K61) относится к острому или хроническому воспалительному процессу, протекающему в жировой ткани, окружающей прямую кишку. Зачастую патология сопровождается протеканием геморроя и возникает при проникновении болезнетворных микроорганизмов через пораженные кожные покровы анальной области. При проявлении признаков заболевания, обязательно нужно обратиться к доктору для проведения диагностики и последующего лечения.

Классификация

Согласно классификации, парапроктит подразделяется на несколько видов по форме протекания, причины возникновения, а также локализации поражения. В зависимости от течения болезни, она может быть острой или хронической. Вне зависимости от классификации острого парапроктита, он представляет собой характера, которое образовалось у пациента в первый раз. В свою очередь доктора выделяют несколько различных форм этой болезни. Согласно классификации парапроктита по локализации, доктора выделяют такие виды, как:

ректоректальная;
подслизистая;
подкожная;
ишиоректальная;
некротическая;
пельвиоректальная.

Все эти формы имеют свои определенные проявления, что обязательно нужно учитывать при постановке диагноза. Для подкожного парапроктита, фото которого демонстрирует особенность протекания патологии, характерно наличие гнойного воспаления подкожной клетчатки перианальной области, которое при проведении своевременного лечения отличается благоприятным прогнозом.

При ишиоректальном парапроктите протекает гнойно-воспалительный процесс в прямокишечной ямке. Подслизистая форма характеризуется тем, что воспаление протекает в подслизистом слое ректального канала. При пельвиоректальном типе болезни область гнойного поражения локализуется внутри малого таза.

Острая некротическая форма считается одной из самых тяжелых, так как провоцирует значительное некротическое поражение тканей и отличается молниеносным протеканием. Согласно классификации парапроктита по этиологии выделяют такие виды как:

специфические;
неспецифические;
анаэробные;
травматические.

Хронический тип патологии характеризуется тем, что воспаление затрагивает практически все параректальное пространство и окружающие ткани. Болезнь характеризуется продолжительным протеканием с периодами обострения и ремиссии, в результате чего формируются свищи. Хроническая форма всегда развивается на фоне протекания острого поражения при неправильном или неполноценном лечении.

В результате этого образуются свищи, которые очень долго не заживают и объединяют полость параректального абсцесса с другими органами или открываются наружу. Согласно классификации хронического парапроктита выделяют полные и неполные виды, а также внутренние или наружные свищи. Помимо этого, они могут различаться по локализации. Помимо этого, существуют различные виды парапроктита, которые подразделяются по тому, как именно расположены в отношении к сфинктеру. Именно поэтому, выделяют такие свищи, как:

экстрасфинктерный;
интрасфинктерный;
транссфинктерный.

По мнению докторов, самая частая причина возникновения хронической формы болезни - неправильное лечение и позднее обращение к врачу. Именно поэтому, при наличии симптомов болезни нужно сразу же обратиться к доктору для проведения лечения.

Причины возникновения

Основной причиной возникновения заболевания являются болезнетворные микроорганизмы, которые проникают из прямой кишки. Любые бытовые травмы, ранки, а также операция на слизистой могут спровоцировать возникновение инфекции. Помимо этого, проникать бактерии могут через синусит, кариес. С током лимфы и крови возбудители из области воспаления разносятся на другие ткани и органы.

Еще одним способом проникновения бактерий может быть закупоривание протока анальной железы. Вне зависимости от вида парапроктита, образованию болезни способствуют такие факторы как неправильное питание, наличие воспалительных процессов, а также малоподвижный образ жизни. Среди дополнительных провоцирующих факторов нужно выделить такие, как:

диабет;
ослабленный иммунитет;
анальный половой акт;
атеросклероз сосудов;
трещины в области анального прохода.

В особо тяжелых случаях воспаление охватывает сразу несколько областей, расположенных около кишечника.

Основная симптоматика

Острая форма болезни характеризуется внезапным началом и интенсивностью проявления. Внешние симптомы парапроктита (фото по этой теме представлены в статье) во многом зависит от локализации патологии, области поражения, особенности возбудителя, а также способности организма к сопротивляемости. Некоторые общие клинические проявления наблюдаются у всех видов этого заболевания. К ним относятся такие, как:

симптомы отравления;
гиперемия и лихорадочное состояние;
проблемы с дефекацией;
болезненность в области анального отверстия.

Каждая из форм поражения характеризуется определенными признаками. При подкожном парапроктите симптомы, фото которого позволяет определить особенность воспаления, выражаются в виде сильного покраснения кожных покровов, уплотнения тканей, отечности, болей при пальпации, а также неспособностью нормально сидеть. Область поражения сразу же изменяется, что заставляет пациента сразу же обратиться к доктору.

Симптомы подвздошно-прямокишечной формы также неспецифичны и только через неделю протекания болезни можно заметить такие признаки как:

отечность;
покраснение кожи;
асимметрия ягодиц.

Хронический парапроктит (фото мы не можем предоставить по эстетическим соображениям) характеризуется образованием свища. Он представляет собой своеобразное образование с каналом, выходящим наружу. Через гнойник, расположенный у выделяется гнойное содержимое. При осложненном протекании патологии образуются дополнительные образования.

Заболевание у детей и беременных

У детей также периодически диагностируют парапроктит, однако, не всегда есть возможность своевременно распознать протекание патологии. Стоит отметить, что это заболевание возникает в основном по причине микротравм, застоя каловых масс, а также закупорки вязким секретом. Так как классификация парапроктита достаточно обширная, то обязательно нужно провести диагностику, чтобы исключить наличие абсцесса промежности.

Среди основных признаков нужно выделить беспокойство и беспричинный плач, повышение температуры, наличие уплотнения и покраснения около анального прохода. В случае образования свища возможно наличие гнойных выделений.

В некоторых случаях возможно образование парапроктита у беременных женщин, что может очень плохо сказаться на состоянии плода, особенно в случае наличия гнойного образования в первом триместре беременности. При появлении самых первых признаков, нужно обратиться к врачу, который определит тактику ведения беременности и лечения.

Обязательно нужно понимать, какая именно существует классификация, клиника, диагностика и лечение парапроктита, чтобы можно было предотвратить развитие опасных осложнений. Диагностика болезни подразумевает под собой:

сбор жалоб;
осмотр ректальной области и промежности;
пальпация области абсцесса;
обследование заднего прохода;
лабораторное исследование;
зондирование свища;
томография;
фистулография;
ультразвуковое исследование.

Опытному специалисту для точной постановки правильного диагноза достаточно будет сбора анамнеза и имеющихся жалоб. Однако в сложных случаях требуется проведение дополнительных методик диагностики. Зачастую приходится дифференцировать парапроктит от других болезней, так как в начале протекания, он не имеет никаких характерных признаков.

Особенности лечения

Вне зависимости от классификации парапроктита, лечение в основном подразумевает под собой проведение операции. Для этого доктор осуществляет вскрытие гнойного образования, его дренирование и удаление. Только это позволит добиться полного излечения.

Хроническая форма в основном лечится консервативным путем, если имеется обострение воспалительного процесса. Это проводится для того, чтобы устранить абсцесс. Пациенту также назначаются антибиотики и проведение физиотерапии. Полное восстановление происходит примерно через 5 недель при условии строгого соблюдения всех рекомендаций врача.

Медикаментозное лечение

Обязательным этапом проведения лечения парапроктита является применение антибиотиков. Они могут использоваться системно и локально. При остром протекании болезни может назначаться антибактериальное лечение после парапроктита, так как это позволит предотвратить развитие осложнений после хирургического вмешательства. При хроническом протекании болезни антибиотики могут быть назначены в ходе проведения предоперационной подготовки и в послеоперационный период.

Среди основных препаратов, которые применяются для проведения лечения, можно выделить «Гентамицин», «Цефотаксим», «Метронидазол». Стоит отметить, что системные антибактериальные препараты применяются для лечения не всех пациентов. Подобные средства могут применяться также в качестве присыпок, мазей и кремов. Местное применение антибактериальных средств помогает ускорить процесс заживления и предотвратить возникновение инфекционных осложнений. Зачастую назначают такие препараты как «Левомеколь» или «Левосин». Эти препараты наносят прямо на рану, предварительно обработанную антисептиком 2 раза в день. Сверху нужно прикрыть рану марлевой повязкой.

Хирургическое лечение

При проведении лечения парапроктита, операция считается основным методом. В ходе проведения хирургического вмешательства под перидуральной анестезией или общим наркозом, доктор проводит вскрытие гнойника, осуществляет последующее дренирование этой области, а затем обнаружение свищевого хода и пораженной крипты, а также их устранение.

Операция проводится в специализированном медицинском учреждении, и эта процедура требует от хирурга высокой квалификации, большого опыта и хорошего знания анатомии.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методики широко применяются при острой форме болезни в послеоперационном периоде, а также при хроническом протекании болезни. Физиотерапевтические методики могут применяться при подготовке к хирургическому вмешательству для уменьшения воспалительного процесса, уничтожения болезнетворных микроорганизмов. Наиболее результативными методиками физиотерапии являются такие, как:

ультрафиолетовое облучение в области поражения;
электрофорез;
магнитотерапия;
электрофорез;
облучение инфракрасными лучами.

При проведении физиотерапевтического лечения парапроктита, отзывы пациентов очень хорошие, так как подобные методики помогают очень быстро устранить имеющиеся нарушения.

Можно проводить лечение парапроктита в домашних условиях при помощи народных средств. Однако стоит помнить, что предварительно требуется проведение операции, так как это хирургическая патология. Народные средства можно применять в качестве дополнения основного лечения. Помимо этого, обязательно нужно предварительно проконсультироваться с лечащим доктором.

Купировать воспаление можно при помощи таких средств, как:

сок или настой из ягод красной рябины;
настой тысячелистника, шалфея и ромашки;
травяные чаи;
настойка календулы;
ванночки с морской солью.

Сок или настой из красной рябины нужно принимать ежедневно по 3 раза в день до потребления пищи. Красная рябина обладает выраженными противовоспалительными качествами, а также отличается проносным, противомикробным и противовоспалительным действием.

На внешний выход свища можно наносить настойку календулы для обеззараживания. Хороший эффект оказывают также ванночки с мумие. Для их приготовления нужно растворить таблетки мумие в горячей воде, а когда раствор до комнатной температуры, перелить в широкий таз и сесть в него. Помимо этого, можно использовать для проведения лечения ректальные суппозитории, изготовленные из сырого картофеля. Из овоща нужно вырезать цилиндр толщиной с мизинец, смазать вазелином и ввести на ночь в задний проход. Это средство помогает уменьшить болезненные ощущения и воспаление.

Соблюдение диеты

Специальной диеты для больных, страдающих парапроктитом, не существует. При протекании болезни специалисты рекомендуют придерживаться дробного питания. Кушать нужно небольшими порциями по 4-5 раз в день. В рационе питания обязательно должны присутствовать супы. Ужин должен быть легким и обязательно состоять из любых кисломолочных продуктов или свежих овощей.

Из привычного рациона нужно исключить жирные сорта рыбы, птицы и мяса, а также острые и жареные блюда, а также ограничить потребление спиртного, белого хлеба, а также сдобы. Готовить блюда нужно с применением щадящей термической обработки. Также важно поддерживать полноценный водный баланс в организме, то есть, потреблять не менее 1,5 л воды в сутки.

Восстановительный период

После проведения операции по удалению парапроктита, больные должны соблюдать режим. На протяжении 3 дней нужно потреблять много жидкости, после чего назначается соблюдение строгой диеты. Из привычного рациона обязательно нужно исключить жирное, жареное, соленое, кислое.

Очень большое значение имеет послеоперационный период, который продолжается на протяжении не менее 3 недель. В течение всего этого времени обязательно нужно осуществлять тщательный контроль за областью промежности и послеоперационной раны. Обязательно назначаются антибактериальные средства для системного применения. Также показано проведение перевязки раны с применением антисептических растворов, мазей. Помогают в лечении также средство для улучшения заживления.

Возможные осложнения

Острый парапроктит может быть очень опасен своими осложнениями, среди которых нужно выделить такие, как:

расплавление уретры, влагалища и других органов гноем;
некротическое поражение стенок прямой кишки;
вытекание кала в параректальную клетчатку;
гнойное воспаление брюшины;
образование забрюшинного абсцесса.

Все эти осложнения могут привести к тому, что болезнь может перейти в сепсис, когда болезнетворные микроорганизмы проникают в кровяное русло и могут даже привести к смерти больного. Помимо этого, существует ряд патологических состояний, которые образуются на фоне протекания хронической формы парапроктита, в частности, такие как:

образование рубцовой ткани;
деформация ректального канала;
вытекание кала из заднего прохода;
слабость анального сфинктера;
стриктура прямой кишки.

Хронические свищи изнутри покрыты эпителием, клетки которого при продолжительном протекании патологического процессы могут переродиться в злокачественную форму. Риск возникновения рака является еще одной весомой причиной того, чтобы при возникновении первых признаков заболевания сразу обратиться за медицинской помощью.

Проведение профилактики и прогноз

Доктора выделяют первичную и вторичную профилактики болезни. Первичная подразумевает под собой укрепление иммунной системы, насыщение организма витаминами, соблюдение правил питания. Помимо этого, очень важно вести активный образ жизни, нормализовать вес и своевременно проводить лечение болезней, которые могут спровоцировать развитие парапроктита.

Вторичная профилактика подразумевает под собой комплекс мероприятий, которые помогут предотвратить рецидив болезни после проведения операции. Для этого показано:

предотвращение запоров и быстрое их устранение;
контроль веса;
соблюдение диеты;
соблюдение личной гигиены;
лечение очагов хронической инфекции.

Своевременное обращение к доктору и строгое выполнение всех его предписаний является единственной профилактикой возникновения хронической формы болезни.

При своевременном обращении к доктору, прогноз после лечения парапроктита достаточно благоприятный. Однако, больным, которые слишком поздно обратились к врачу или занимались самолечением, грозит не только переход болезни в хроническую форму, но также и спровоцировать смерть больного. Хроническая форма болезни при отсутствии своевременного лечения может привести к образованию свищей, а также перейти в злокачественную стадию.

КАТЕГОРИИ