Желудок по отношению к брюшине располагается. Синтопия желудка

Оглавление темы "Топографическая анатомия желудка.":

Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева - реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке.

К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой.

Отношение желудка к брюшине

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника.

Через них к желудку , как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы.

Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.

Голотопия : левое подреберье, собственно надчревная область.

Скелетотопия:

1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);

2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);

3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).

Синтопия:

1. вверху – диафрагма и левая доля печени

2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка

3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.

Показания к ушиванию прободной язвы:

1. больным в детском и молодом возрасте;

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

89. Виды гастроэнтероанастомозов. Представить схему операции в сагиттальной плоскости. Преимущества и недостатки того или иного гастроэнтероанастомоза .

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).

Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) - у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края.

Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10-15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру - Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

90.Кровоснабжение и лимфоотток желудка. Методы операции гастростомии по Витцелю .

От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий. От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа - чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.

Желудок состоит из нескольких ча­стей: кардиальной, дна (свода), тела и привратниковой (пилорической). Вход­ная, или кардиальная часть, pars cardiaca, начинается отверстием, через ко­торое желудок сообщается с пищево­дом, – кардиальньм отверстием, ostium cardiacum.

Непосредственно влево от кардиаль­ной части находится выпуклое кверху дно (свод) желудка, fundus (fornix) gastricus.

Самая большая часть желудка – кверху без резких границ продолжа­ется в дно, а вправо, постепенно су­жаясь, переходит в пилорическую часть.

Привратниковая (пилорическая) часть, pars pylorica, непосредственно прилегает к отверстию привратника, ostium pyloricum, через которое просвет желудка сообщается с просветом две­надцатиперстной кишки.

Привратниковую часть подразде­ляют на пещеру привратника, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis pyloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и самого привратника, pylorus, – участка желудка, переходящего в двенадцати­перстную кишку, причем на этом уровне слой циркулярных мышечных пучков утолщается, образуя сфинктер привратника, m. sphincter pyloricus.

Кардиальная часть, дно и тело же­лудка направлены сверху вниз и на­право: привратниковая часть распола­гается под углом к телу снизу вверх и направо. Тело на границе с пещерой привратника образует наиболее узкую часть полости.

Описанная форма желудка, наблю­даемая при рентгенологическом исследовании, по форме напоминает крючок, она встречается наиболее часто. Желудок может иметь форму рога, при этом положение тела желудка приближается к поперечному, а привратниковая часть составляет продол­жение тела, не образуя с ним угла.

Третья форм а желудка – форма чулка. Для желудка такой формы ха­рактерны вертикальное положение и большой длины тело, нижний край ко­торого находится на уровне IV пояс­ничного позвонка, а привратниковая часть – на уровне II поясничного по­звонка по средней линии.

Обращенная кпереди поверхность желудка составляет его переднюю стенку, paries anterior, обращенная кзади – заднюю стенку, paries posterior. Верхний край желудка, образующий границу между передней и задней стенками, дугообразно вогнут, он бо­лее короткий и образует малую кри­визну желудка, curvatura gastrica (ventriculi) major.

Малая кривизна на границе тела же­лудка и привратниковой части обра­зует угловую вырезку, incisura angularis; по большой кривизне резкой границы между телом желудка и привратниковой частью нет. Лишь в период перева­ривания пищи тело отделяется от привратниковой части (пещеры) глу­бокой складкой, что можно видеть при рентгенологическом исследовании. Та­кая перетяжка видна обычно и на трупе. По большой кривизне имеется вырезка, отделяющая кардиальную часть от дна, – кардиальная вырезка, incisura cardiaca.

Синтопия желудка. Отношение желудка к брюшине. Фиксация желудка.

Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева - реберной частью диафрагмы и левой долей печени; часть передней стенки желудка примыкает непосредственно к передней брюшной стенке. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки: поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник. Слева и сзади к желудку прилегает селезенка. Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой. Отношение желудка к брюшине

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеалъно, не покрыты брюшиной лишь узкие полоски на большой и малой кривизне в месте перехода на них брюшинных листков малого сальника и желудочно-ободочной связки, считающейся в клинической анатомии началом большого сальника. Через них к желудку, как и к другим органам живота, подходят сосуды и нервы.

Фиксация желудка происходит за счет пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, связок желудка и тонуса передней брюшной стенки.

Связки желудка. Желудочные связки. Топография связок желудка. Брюшинные связки желудка со стороны малой кривизны относятся к малому сальнику. Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, являющаяся продолжением влево печеночно-дуоденальной связки, подходит к пилорическои части и малой кривизне желудка со стороны ворот печени. Здесь ее передний и задний листки переходят на соответствующие стенки желудка. Между листками связки вдоль малой кривизны желудка располагается клетчатка, в которой проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфатические сосуды и левые желудочные лимфатические узлы. Со стороны большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в состав большого сальника.

Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, переходит с диафрагмы на дно желудка. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrosplenicum (gastroli-enale), от верхней части большой кривизны подходит к воротам селезенки. В толще связки проходят a. et w. gastricae breves. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки. С передней стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что позволяет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки при резекции желудка по поводу рака. Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут навстречу друг другу и анастомозируют между собой справа - правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepi-ploica) dextra, слева - левая желудочно-сальниковая артерия, а. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra. Перечисленные связки желудка часто называют поверхностными.

Строение желудка. Стенки желудка. Мышцы желудка. Слизистая желудка. Стенка желудка состоит из трех оболочек:

1) tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa ;

2) tunica muscularis - мышечная оболочка;

3) tunica serosa - серозная оболочка.

Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка - химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы, gldndulae cardidcae; 2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту) ;3) пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток. Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1 - 6 мм), называемые желудочными полями, dreae gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, ostium pyloricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvula pylorica.

Tunica muscularis представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный - продольный, stratum longitudindle; средний - циркулярный, stratum circulare, и внутренний - косой, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Stratum circularе выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, т. sphincter pylori - сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка. Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют «опорную петлю», служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к ostium cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.

Желудочный сок продуцируется железами желудка , расположенными в его слизистой оболочке. Она покрыта слоем цилиндрического эпителия, клетки которого натощак секретируют слизь в виде густого геля и слабоосновную жидкость. Слой слизи толщиной 1 - 1,5 мм, равномерно покрывающий полость желудка, образует его слизистый барьер. Поверхность слизистой оболочки имеет огромное количество мелких впадинок - желудочных ямок, в каждую из которых открываются просветы 3-7 желудочных желез. Каждая железа имеет клетки, продуцирующие так называемую растворимую слизь, или мукопротеин; ее секреция усиливается при приеме пищи. Слизь продуцируется также добавочными клетками желудочных желез.

Важным компонентом желудочной слизи являются мукоиды (до 15 г/л), продуцируемые мукоцитами поверхностного эпителия, шейки фундальных и пилорических желез. Слизь - мукоидный секрет - представлена в основном двумя типами веществ - гликозаминогликанами и протеогликанами. К числу мукоидов относится и внутренний кроветворный фактор Касла.

Фундальные железы состоят из трех типов клеток:

· главных, которые продуцируют пепсиногены;

· обкладочных,секретирующих соляную кислоту;

· добавочных, выделяющих слизь.

Топография и соотношение их в слизистой оболочке различных отделов желудка неодинаковы: в кардиальном отделе в радиусе 0,5-4 см вокруг пищевода расположены трубчатые железы, состоящие в основном из клеток, продуцирующих слизь; в пилорическом отделе обкладочных клеток практически нет, но имеются клетки, сходные с главными. Пилорические железы выделяют небольшое, не стимулируемое приемом пищи количество секрета. Фундальные, кардиальные и пилорические железы выделяют сок различного состава. Ведущее значение в желудочном пищеварении имеет фундалъный желудочный сок. В сутки желудок человека выделяет 2-2,5 л сока.

Желудок

В желудке (лат.- ventriculus, греч.- gaster) продолжается механическая и химическая обработка пищи.

Рис. 17. Схема желудка (вид спереди):

1 - paries anterior - передняя стенка;

2 - paries posterior - задняя стенка;

3 - curvatura ventriculi major - большая кривизна желудка;

4 - curvatura ventriculi minor - малая кривизна желудка;

5 - pars cardiaca - кардиальная часть;

6 - fundus (fornix) ventriculi-дно (свод) желудка;

7 - corpus ventriculi - тело желудка;

8 - pars pylorica - привратниковая (пилорическая) часть

Стенка желудка имеет следующие оболочки:

Наружная - серозная (tunica serosa), которая является

висцеральным листком брюшины, покрывающей желудок интраперитонеально;

Средняя - мышечная (tunica muscularis) (см. рис. 18);

Внутренняя - слизистая (tunica mucosa) (см. рис. 19).

Стенка желудка имеет выраженную подслизистую осно­ву (tela submucosa) и мышечную пластинку слизистой обо­лочки (lamina muscularis mucosae). Благодаря этому сли­зистая оболочка образует складки желудка.

Рис. 18. Схема строения мышечной оболочки желудка:

1 - stratum longitudinale - продольный слой (наружный), располагается преимущественно возле большой и малой кривизны желудка;

2 - stratum circulare - циркулярный слой (средний), кото­рый возле привратника образует сфинктер;

3 - m. sphincter pylori - пилорический сфинктер;

4 - stratum obliquum - косой (внутренний) слой

В слизистой оболочке расположено большое количество желез, секрет которых образует желудочный сок.

Рис. 19. Рельеф слизистой желудка (передняя стенка удалена):

1 - plicae gastricae - складки желудка; расположены хао­тично, между ними находятся желудочные поля;

2 - areae gastricae - желудочные поля;

3 - curvatura ventriculi minor - малая кривизна желудка,

на которой складки ориентированы продольно;

4 - plicae longitudinales - продольные складки (желудочная дорожка)

Форма желудка у живого человека непостоянна. Она за­висит от конституции человека, функционального состояния нервной системы, положения тела в пространстве, степени наполнения. В связи с этим при рентгенологическом исследо­вании существует определенная терминология.

Рис. 20. Рентгенологическая номенклатура желудка

Рис. 21. Основные формы желудка:

а - желудок в форме рога. Характерен для брахиморфного типа телосложения (гиперстеники). Желудок располо­жен высоко и почти горизонтально;

б - желудок в форме рыболовного крючка. Характерен для людей мезоморфного типа телосложения (нормостени-ки). Тело желудка расположено почти вертикально, за­тем изгибается вправо, пилорическая часть направлена вверх;

в - желудок в форме чулка. Характерен для людей долихо­морфного типа телосложения (астеники). Нисходящий отдел опускается до III поясничного позвонка в большой таз. Пилорическая часть круто поднимается вверх, располагаясь, как правило, по средней линии тела

Рис. 22. Скелетотопия желудка:

1 - pars cardiaca - кардиальная часть

2 - ostium cardiacum-кардиальное отверстие;

3 - fundus ventriculi - дно желудка;

4 - corpus ventriculi - тело желудка;

5 - pars pylorica - привратниковая часть;

6- -ostium pyloricum - привратниковое отверстие);

7 - duodenum - двенадцатиперстная кишка

Рис. 23. Синтопия желудка (вид спереди и сзади):

а - передняя стенка:

1 - facies hepatica - печеночная поверхность,

2 - fades diaphragmatica - диафрагмальная поверхность,

3 - facies libera - свободная поверхность

б - задняя стенка:

1 - facies lienalis - селезеночная поверхность,

2 - fades suprarenalis - надпочечниковая поверхность,

3 - facies renalis - почечная поверхность,

4 - facies pancreatica,

5 - facies colica- кишечная поверхность

Из желудка пища попадает в тонкую кишку (intestinum tenue), где происходит дальнейшая механическая, химическая обработка пищи и процесс всасывания. Длина тонкой кишки v трупа около 7 м, у живого человека - от 2 до 4 м. Тонкая кишка делится в соответствии с функцией и строением на три отдела: двенадцатиперстная кишка (duodenum), тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum).

Рис. 24. Тонкая кишка (большой сальник поднят вверх):

1 - duodenum - двенадцатиперстная кишка - начальный

отдел тонкой кишки (на рисунке изображен конечный отдел двенадцатиперстной кишки, расположенный ин-

траперитонеально);

2 - jejunum - тощая кишка - средний отдел тонкой кишки;

3 - ileum - подвздошная кишка - конечный отдел тонкой

4 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки

Кроме того, на рисунке обозначены:

5 - omentum majus- большой сальник, покрывающий тон-

кую кишку спереди;

6 - intestinum crassum - толстая кишка

Рис. 25. Схема строения стенки тонкой кишки (часть кишки вскрыта):

1 - tunica serosa - серозная оболочка, наружная (висцеральный листок брюшины);

2 - tunica muscularis - мышечная оболочка, состоит из двух слоев: наружный - продольный (stratum longitudinale) и внутренний - циркулярный (stratum circuiare);

3 - tunica mucosa - серозная оболочка;

4 - folliculi lymphatici solitarii - солитарные фолликулы;

5 - folliculi lymphatici aggregati - групповые фолликулы -

располагаются в подвздошной кишке;

6 - plicae circulares - циркулярные складки, которые обеспечивают увеличение всасывательной поверхности киш­ки. Слизистая оболочка имеет бархатистый вид за счет наличия ворсинок (villi intestinales)

Рис. 26. Схема строения ворсинки тонкой кишки:

1 - кишечный эпителий;

2 - лимфатический капилляр, или центральный, млечный синус;

3 - артериола;

4 - венула;

5 - кровеносные капилляры

В кишечной ворсинке происходит всасывание питательных веществ в лим­фатическую и кровеносную системы.

Каждый из отделов киш­ки (двенадцатиперстная, тощая и подвздошная киш­ки) имеет свои особенности строения и функции.

Корреспондент проекта «EstheticLife»

Серова Ксения

Для правильной диагностики болезни специалисты часто используют такое понятие, как голотопия желудка. Которая описывает правильное расположение точки или части организма. Для исследования аномалий или отклонений в росте и развитие, важно знать эталонное размещение органов и то, насколько большая разница по отношению к норме.

Голотопия и синтопия

Схема голотопии желудка определяет, что 3 части органа находятся в левом подреберье, а 1 часть в эпигастральной области. Длинная ось размещается во фронтальной плоскости. Дно желудка располагается под левым куполом диафрагмы. Для определения топографии используют такие критерии, как синтопия желудка, описывающая все органы и системы, с которыми он соприкасается. Не менее важной является скелетотопия желудка, указывающая местонахождение относительно строения скелета человека.

Причины смещения

Очень стремительное снижение веса может спровоцировать патологию.

К причинам изменения положения внутренностей относят:

• врожденные деформации и возраст;
• общая слабость опорно-двигательного аппарата;
• чрезмерные физические нагрузки и истощение;
• резкое похудение;
• рождение ребенка (особенно несколько) или слабость брюшного дна у женщин;
• патологические процессы, вызывающие ослабление тонуса внутренних органов;
• неправильное питание;
• смещение осей тела.

Симптомы и диагностические мероприятия

Смещение органа имеет такие симптомы:

• дискомфорт внутренних органов, нарушение его функции;
• спазмы мышц и сосудов в патологической области;
• страдает позвоночник и периферические нервы.

Нарушение можно диагностировать при пальпации.

Для диагностики смещений желудка используют такие процедуры.

Кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии
Дисциплина «Топографическая
анатомия и оперативная
хирургия»

Голотопия желудка

Голотопия желудка

Желудок располагается
почти целиком в левой
половине живота:
кардия, дно, часть тела
проецируются в левом
подреберье, дистальная
часть тела и
пилорический отдел – в
собственно надчревной
области.

Локализация
висцеральной
боли
Кардия
Пилорус
Двенадцатиперстная кишка

Скелетотопия желудка

Скелетотопия желудка

Кардия лежит позади
прикрепления к грудине
хрящей VI-VII ребер (на
2,5 см левее края
грудины). Её проекция
сзади соответствует X XI грудным позвонкам.
Дно желудка достигает
нижнего края V ребра по
левой среднеключичной
линии.

Скелетотопия желудка
Малой кривизне
соответствует
дугообразная линия
вокруг мечевидного
отростка слева и снизу.

10. Скелетотопия желудка

Большой кривизне
соответствует дуга от
нижнего края пятого
ребра по левой
среднеключичной
линии до восьмого
ребра и далее к
середине правой
прямой мышцы живота
(далее скрывается под
печенью).

11. Скелетотопия желудка

Пилорическая часть лежит по
срединной линии или на 1,5
– 2,5 см вправо от неё.
Уровень привратника (при
положении на спине)
соответствует линии,
проходящей горизонтальной
на середине расстояния
между ярёмной вырезкой и
верхним краем симфиза.
Линия скелетотопически
соответствует переднему
краю VIII рёберного хряща
или нижнему краю первого
поясничного позвонка.

12. Синтопия желудка

13. Синтопия желудка

Передняя стенка желудка
прикрыта справа
печенью (1). Слева –
рёберной частью
диафрагмы (2). Часть
передней стенки
желудка примыкает к
передней брюшной
стенке (3).

14. Синтопия желудка

К задней стенке желудка
прилегают органы,
отделённые пристеночной
брюшиной (поджелудочная
железа (7), диафрагма (4),
левый надпочечник (5),
верхний полюс левой
почки(6)), ободочная кишка
(8) и селезёнка (6).

15. Взаимоотношение желудка с брюшиной

16. Отношение желудка к брюшине

По отношению к брюшине
желудок расположен
интраперитонеально.

17. Отношение желудка к брюшине

Брюшина, переходя на
желудок из органов и
тканей и далее с
желудка на органы
брюшной полости
образует дубликатуры –
связки.

18. Отношение желудка к брюшине

Связки желудка,
расположенные на малой
кривизне, называют
связками малого сальника:
- печёночно-желудочная
связка (продолжение
печёночнодвенадцатиперстной)
проходит от ворот печени.
Между листками связки
расположены правые и
левые желудочные сосуды,
лимфатические сосуды
узлы

19. Отношение желудка к брюшине

Кардиальная часть желудка
связана с диафрагмой
диафрагмальножелудочной связкой.

20. Отношение желудка к брюшине

Со стороны большой
кривизны располагаются
связки большого
сальника:
- желудочно-селезёночная
связка переходит со дна
желудка к воротам
селезёнки. В толще
связки проходят короткие
желудочные ветви;

21. Отношение желудка к брюшине

- желудочно-ободочная
связка рыхло связывает
большую кривизну
желудка с поперечноободочной кишкой.
Между листками связки
анастомозируют правая
и левая желудочносальниковые артерии.
Перечисленные связки
называют
поверхностными.

22. Отношение желудка к брюшине

Глубокие (задние) складки
желудка:
- левая желудочноподжелудочная
(желудочноподжелудочная складка)
от верхнего края
поджелудочной железы к
малой кривизне желудка,
под складкой лежат
левые желудочные
сосуды и чревная ветвь
вагуса;

23. Отношение желудка к брюшине

- правая желудочноподжелудочная складка
(печеночноподжелудочная складка)
идёт от правой части
тела поджелудочной
железы к привратнику и
далее к печени и
содержит начальную
часть общей печёночной
артерии.

24. Кровоснабжение желудка

Общее кровоснабжение желудка осуществляется
ветвями чревного ствола.

25. Кровоснабжение желудка

26. Кровоснабжение желудка

1 - аа. gastricae breves;
2 - a. lienalis;
3 - a. gastro-epiploica
sinistra;
4 - a. gastro-epiploica
dextra;
5 - a. gastrica sinistra

27. Кровоснабжение желудка

По малой кривизне
желудка между
листками малого
сальника проходит
левая желудочная
(ветвь чревного
ствола) и правая
желудочная (ветвь
собственной
печёночной
артерии).

28. Кровоснабжение желудка

Правая желудочная
артерия является
ветвью общей
печеночной
артерии.

29. Кровоснабжение желудка

Первый, нисходящий
сегмент артерии
проходит в печеночнодвенадцатиперстной
связке, далее она
идет вдоль верхнего
края привратника
поперечно в малом
сальнике (второй,
внутрисальниковый
сегмент).

30. Кровоснабжение желудка

Дно желудка
кровоснабжают
короткие
желудочные ветви
(от селезёночной
артерии), проходя
в желудочноселезёночной
связке.

31. Кровоснабжение желудка

По большой кривизне
проходят левая
желудочно-сальниковая
артерия (ветвь
селезёночной артерии) и
правая желудочносальниковая (ветвь
общей печеночной
артерии). Они
анастомозируют между
листками желудочноободочной связки.

32. Кровоснабжение желудка

Задняя (восходящая)
желудочная артерия (3).
Довольно постоянный
ствол (55%
наблюдений), отходит
от правой половины
селезеночной артерии и
направляется вверх к
кардиальной части и
дну желудка.

33. Кровоснабжение желудка

Кроме указанных сосудов в
кровоснабжении
желудка принимают
участие
диафрагмальные
сосуды, которые
посылают к
кардиальному отделу
желудка ветви, идущие
вдоль стенки пищевода
или в клетчатке справа и
слева от него.

34. Венозный отток от желудка

Вены желудка, как
правило,
сопровождают
одноименные
артерии.
Вены желудка.
1-левая желудочная
(венечная) вена;
2-правая желудочносальниковая вена;
3-левая желудочносальниковая вена.

35. Венозный отток от желудка

Кровь по правой
желудочно-сальниковой
вене, идущей вдоль
дистального отдела
большой кривизны,
направляемся в верхнюю
брыжечную вену; по
левой желудочносальниковой вене и
коротким желудочным
венам - в селезеночную
вену.

36. Венозный отток от желудка

По венечной вене
(левая желудочная
вена), идущей
соответственно
левой желудочной
артерии, и
небольшой правой
желудочной вене
кровь направляется
непосредственно в
воротную вену.

37. Венозный отток от желудка

На передней стенке
привратника легко
можно видеть
анастомоз между
правой желудочной и
правой желудочносальниковой венами это
так называемая вена
Мейо. Эту вену можно
принимать как ориентир
границы между
желудком и
двенадцатиперстной
кишкой.

38. Венозный отток от желудка

У кардии венечная
вена
анастомозирует с
венами пищевода,
а в дистальном
отделе часто
имеется
анастомоз с веной
привратника,
которая также
впадает в
воротную вену.

39. Иннервация желудка

Симпатическая иннервация осуществляется
ветвями из солнечного сплетения и
приходящими к желудку вместе с
кровоснабжающими желудок сосудами.

40. Иннервация желудка

Блуждающие нервы
(парасимпатические
волокна) проходят по
передней (а - левый) и
задней (b - правый)
стенкам желудка.
С ветвями симпатического
нерва вагальные
веточки образуют
сплетение в
подсерозном слое.

41. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1998)

42.

43. Лимфоотток от желудка

В настоящее время, на
основании работ
Japanese Gastric Cancer
Association (JGCA, 1998)
детально описаны
20 групп регионарных
лимфатических узлов,
формирующих три этапа
метастазирования от
различных отделов
желудка – N1 до N3:

44. Лимфоотток от желудка

ПЕРВЫЙ ЭТАП:
перигастральные
лимфоколлекторы,
расположенные в
связочном аппарате
желудка (№1–6)

45. Лимфоотток от желудка

ВТОРОЙ ЭТАП:
забрюшинные
лимфатические узлы,
расположенные по ходу
ветвей чревного ствола
(лимфатические узлы по
ходу левой желудочной
артерии (№7), общей
печеночной артерии
(№8a+p), чревного
ствола (№9), в воротах
селезенки (№10), по
ходу селезеночной
артерии (№11 p+d)).

46. Лимфоотток от желудка

ТРЕТИЙ ЭТАП: лимфатические
узлы гепатодуоденальной
связки (№12a+p+b),
ретропанкреатодуоденальные
(№13), лимфатические узлы
по ходу верхней брыжеечной
артерии (№14a+v), в корне
брыжейки по перечной
ободочной кишки по ходу
средней ободочной артерии
(№15), парааортальные
лимфатические узлы,
расположенные на различном
уровне брюшной аорты
(№16a1–a2, b1–b2).

47. 2. Операции на желудке

48. 2.1. Доступы к желудку

49. Доступы к желудку

1 - правый трансректальный
разрез;
2 - верхний срединный разрез;
3 - поперечный разрез;
4 - комбинированный верхний
срединный разрез;
5 - комбинированный поперечный
разрез.

50. Доступы к желудку

Мини-доступ с
использованием
набора
«Миниассистент»
4см трансректально
слева (гастростомия
по Кадеру).

51. Доступы к желудку

Размещение больного,
операционной
бригады и
оборудования при
лапароскопической
резекции желудка:
1) хирург;
2) ассистент;
3) оператор;
4) сестра.

52. Доступы к желудку

Исходное функциональное
назначение точек:
1. лапароскоп,
2 и 3. эндодиссектор,
эндоножницы, эндоклипер при
работе на малой кривизне и
на большой кривизне в теле
желудка,
3. сшивающий аппарат для
наложения
гастроэнтероанастомоза,
4. второй эндобэбкокк для
тракций желудка,
5. ретрактор для отведения
печени.

53. Доступы к желудку

Положение троакаров при
лапароскопической
резекции желудка
может изменяться в
зависимости от
встречающихся по ходу
операции
анатомических
особенностей верхнего
этажа брюшной
полости.

54. Доступы к желудку

В точку 1, расположенную на 2
- 4 см выше пупка, по
средней линии вводится 10мм троакар для
лапароскопа. По ходу
операции лапароскоп
может перемещаться из
точки 1 в точки 3, 4, 5.
Необходимость
перемещения лапароскопа
в эти точки возникает при
мобилизации желудка,
формировании окна в
мезоколон, при наложении
гастроэнтероанастомоза.

55. Доступы к желудку

Следующие точки 2, 3, 4, 5
предназначены для
введения 12-мм
троакаров.
Точки 6 и 7 являются
дополнительными и
удобны при
манипуляциях на
верхнем отделе желудка
(точка 6) или па большой
кривизне и дне желудка
(точка 7).

56. Рассечение желудка

57. Рассечение желудка

Гастротомия производится для удаления
инородных тел из желудка, с диагностической
целью - для осмотра слизистой оболочки,
для ретроградного бужирования и
зондирования пищевода и т. д.
Для обнажения желудка применяют верхнюю
срединную лапаротомию.

58. Рассечение желудка

Верхний срединный
разрез передней
брюшной стенки,
рассечение апоневроза.
Верхний срединный
разрез передней
брюшной стенки.
Рассечение брюшины
между двумя
пинцетами.

59. Рассечение желудка

Рассечение брюшины на
подведенных под нее
пальцах.

60. Рассечение желудка

Рассечение серозной
и мышечной
оболочек желудка

61. Рассечение желудка

Рассечение
слизистой
оболочки желудка

62. Рассечение желудка

Осмотр слизистой
оболочки желудка

63. Рассечение желудка

Ушивание отверстия
в желудке. Первый
ряд швов.

64. Рассечение желудка

Ушивание
отверстия в
желудке.
Второй ряд швов.

65.

ГАСТРОСТОМИЯ

66. Гастростомии

I. Трубчатые (временные) гастростомии
гастростомический канал формируется из передней
стенки желудка, при этом канал свища выстлан
серозной оболочкой желудка и грануляционной
тканью. Такой канал имеет форму трубчатого свища,
(гастростомия по Витцелю, по Штамму-СеннуКадеру).

67. Гастростомии

II. Губовидные (постоянные) гастростомы гастростомический канал формируется путем
извлечения в рану передней стенки желудка в виде
конуса и подшивания его к брюшной стенке. При
этом канал желудочного свища на всем протяжении
выстлан слизистой оболочкой (стома Топровера).

68. Гастростомии

69. Гастростомия по Витцелю

Резиновая трубка
окружена стенкой
желудка. У конца
трубки наложен
полукисетный шов.

70. Гастростомия по Витцелю

Рассечение стенки
желудка в
центре
полукисетного
шва.

71. Гастростомия по Витцелю

Погружение
трубки в
отверстие в
стенке желудка.

72. Гастростомия по Витцелю

Наложение
второго ряда
узловых
серозномышечных
швов.

73. Гастростомия по Витцелю

Захватывание в
зажим швовдержалок для
выведения их через
дополнительный
разрез.

74. Гастростомия по Витцелю

Выведение
резиновой трубки
через
дополнительный
разрез.

75. Гастростомия по Витцелю

Подшивание
нитей-держалок
к коже.

76. Гастростомия по Штамму-Кадеру

Передняя стенка
желудка
выведена в виде
конуса.

77.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
На стенку желудка
наложены три
кисетных
шелковых шва.
Скальпелем
вскрывают
просвет желудка.

78.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
В полость желудка
введена
резиновая трубка.
Первый кисетный
шов завязан.

79.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
Погружение трубки в
полость желудка и
завязывание
второго кисетного
шва.
Стенку желудка
подшивают рядом
узловых швов к
париетальной
брюшине в
окружности трубки.

80.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
Рану брюшной стенки
послойно зашивают
наглухо, конец
трубки фиксируют к
коже.

81. Гастростомия по Г. С. Топроверу

Трансректальный
разрез передней
брюшной стенки.
Кожа и прямая
мышца
рассечены.
Вскрытие
брюшины.

82. Гастростомия по Г. С. Топроверу

На извлеченную в виде
конуса переднюю
стенку желудка
наложено три
кисетных шва.
Вскрытие просвета
желудка.

83. Гастростомия по Г. С. Топроверу

В полость желудка
введена
резиновая
трубка.
Кисетные швы
завязаны.
Образован
цилиндр из
передней стенки
желудка.

84. Гастростомия по Г. С. Топроверу

Подшивание
гастростомного
цилиндра желудка к
париетальной
брюшине
(гастропексия!).

85. Гастростомия по Г. С. Топроверу

Подшивание
гастростомного
цилиндра к
прямой мышце
и переднему
листку ее
влагалища.

86. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
Наиболее широко
используемая техника
ЧЭГ – это метод
вытягивания трубки
(pull"метод),
предложенный M.W.L.
Gauderer et al. в 1980
г. в различных
модификациях.

87. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
Гастростомическая
трубка может быть
втянута или вставлена
в желудок извне с
помощью push-метода,
имеющего сравнимые
результаты.

88. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
В другой модификации
используется вводная
трубка (introducer). При
этом после чрескожной
пункции желудка в него
по проводнику
вводится катетер
Фолея.

89. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
Описаны различные
способы чрескожной
гастростомии без
использования
эндоскопии с помощью
назогастральной трубки
или инсуффляции
желудка под
флюороскопическим
контролем и путем
прямого чрескожного
введения катетера.

90. Гастростомии

Общими элементами для
всех этих методов
являются:
1) инсуффляция желудка
для совмещения его
передней стенки
желудка и ПБС,
2) чрескожное введение
суженной канюли в
желудок
3) проведение петли-лигатуры или проводника в желудок,
4) установка гастростомической трубки и подтверждение
ее правильного положения.

91.

Ушивание ран
и прободной язвы желудка

92. Ушивание ран и прободной язвы желудка

а) Небольшие колотые раны желудка
ушиваются кисетным швом поверх
которого накладывают несколько
серозно-мышечных швов.
б) Рана значительных размеров
ушиваются в поперечном к оси
желудка направлении двухрядным
швом так же; как при гастростомии.

93. Ушивание ран и прободной язвы желудка

в) Перфоративное отверстие желудка в
зависимости от величины и локализации
язвы ушивается одно- или двухрядным
швами из толстых толковых ниток. Линия
швов располагается поперечно по
отношению к оси желудка. К ушитой язве
желудка часто подвязывается или
подшивается сальник на ножке.

94. Ушивание ран и прободной язвы желудка

г) Применяется пластика прободного отверстия
сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову
(тампонада перфоративной язвы желудка). При этой
методике прядь сальника на ножке, равная по
толщине диаметру прободного отверстия,
прошивается в концевом отделе кетгутовой нитью.
Концы нитей проводятся через прободное отверстие
и стенка желудка прошивается изнутри к наружи.
При завязывании нитей сальник инвагинируется в
просвет желудка и тампонирует прободное отверстие
Прободное отверстие и узел кетптовой лигатуры
прикрывается дополнительными узловатыми швами с
захватыванием сальника.

95.

Резекция желудка

96. Резекции желудка

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОБЪЕМУ УДАЛЯЕМОГО ОРГАНА
1. Резекция одной трети.
2. Резекция половины желудка. При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривизны
производят на уровне вхождения в желудок 2-ой ветви a. gastrica sinistra; а на большой
кривизне, где анастомозируют между собой обе а.а. gastroepiploicae.
3. Резекция 2/3 – 3/4 желудка. При резекции 3/4 желудка уровень рассечения по малой
кривизне проводится на 2,5-3 см дистальнее брюшного отдела пищевода, у места
вхождения в желудок 1-ой ветви a.gastrica sinistra; а на большой кривизне линия проходит к
нижнему полюсу селезенки, на уровне отхождения 1-ой a. gastrica brevis, идущей к
желудочной стенке в составе lig. gastrolienalis.
4. Пилороантральная резекция - удаление пилорического отдела и части теля.
5. Проксимальная резекция - удаление кардиального отдела, дна и тела т. е. удаление
верхней части желудка.
6. Дистальная резекция удаление нижних двух третей и 3/4 желудка.
7. Частичная резекция - удаление только пораженной части желудка.
a) Циркулярная;
b) Клиновидная.
8. Субтотальная резекция - удаление всего желудка, за исключением кардиального его
отдела и свода.
9. Тотальная резекция, или гастроэктомия - полное удаление желудка вместе с кардией и
привратником.

97. Резекции желудка

По методу восстановления проходимости
желудочно-кишечного тракта
Бильрот – 1: резекция желудка с созданием
прямого гастродуоденального анастомоза.
Бильрот – 2: создание обходного
гастроэнтероанастомоза с односторонним
выключением двенадцатиперстной кишки
(Классический способ резекции желудка по
Бильрот II имеет лишь историческое
значение и в современной желудочной
хирургии практически не используется).

98. Резекция желудка

Основные этапы лапароскопической резекции желудка по
Бильрот-2:
1) мобилизация желудка по большой кривизне с пересечением
большого сальника по бессосудистой зоне над поперечноободочной кишкой;
2) мобилизация желудка по малой кривизне;
3) пересечение сшивающим аппаратом двенадцатиперстной
кишки и желудка;
4) наложение гастроэнтероанастомоза эндоскопическим
сшивающим аппаратом;
5) закрытие отверстия в гастроэнтероанастомозе
герниоклипером;
6) низведение и фиксация гастроэнтероанастомоза
механическим швом в окне брыжейки поперечно-ободочной
кишки.

99. Резекции желудка

Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру один из
наиболее распространенных методов операции.
Позадиободочный гастроэнтероанастомоз
накладывают между одной третью просвета культи
желудка по большой кривизне и короткой петлей
тощей кишки на расстоянии 4-6 см от связки Трейца,
по типу конец в бок. Две трети просвета культи
желудка по малой кривизне ушивают и погружают в
виде киля в просвет культи; приводящую петлю
фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5-3 см
к вновь созданной малой кривизне. Сформированная
таким образом "шпора" препятствует забрасыванию
желудочного содержимого в приводящую петлю.

100.

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

101. МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Начальный момент
мобилизации
большой кривизны
желудка.

2 - lig. ga-strocolicum;
3 - a. et v. gastro-epiploiсa dextra;
4 - ventriculus.

102. МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Поэтапное рассечение
lig. gastrocolicum в
направлении
селезеночного изгиба
ободочной кишки.
Пересечение a. et v.
gastroepiploica sinistra.
1 - a. et v. gastro-epiploiсa sinistra;
2 - lig. gastrocolicum;
3 - a. et v. gastro-epiploica dextra;
4 - ventriculus.

103. МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Пересечение
a. et v. gastroepiploica
dextra.
1 - a. et v. gastro-epiploica sinistra;
2 - lig. gastro-colicum;
3 - pancreas;
4 - a. et v. gastro-epiploica dextra;
5 - ventriculus.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ I

Наложение серозномышечных узловых
швов на переднюю
стенку анастомоза.

115.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ
БИЛЬРОТ II

116. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Проведение
петли тощей
кишки через
отверстие в
брыжейке
поперечной
ободочной
кишки.

117. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и
желудок. Пересечение двенадцатиперстной кишки.

118. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ
Мойнигена - Мушкатина. Наложение обвивного шва на
культю кишки. Снятие жома с культи кишки и затягивание
обвивного шва.

119. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Непрерывный обвивной шов завязан. На культю кишки
наложен кисетный шов.
Погружение культи двенадцатиперстной кишки в кисетный
шов.
Наложение серозно-мышечных швов на культю кишки.

120. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Способ
Гофмейстера -
Финстерера.
Наложение жомов
на желудок по
линии его
пересечения.

121. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Способ
Гофмейстера -
Финстерера.
Отсечение
удаляемой части
желудка.

122. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Ушивание верхней
части культи
желудка.
Наложение
обвивного шва в РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II Резекции желудкаОсложнения после резекции желудка (антрумэктомии с
ваготомией)
Демпинг-синдром
Гипогликемический синдром
Синдром приводящей петли (после резекции по Бильрот-2)
Рефлюкс-гастрит
Послерезекционный хронический панкреатит
Рецидив язвы и ее осложнения
Рак культи желудка
Метаболические нарушения (потеря массы тела,
нарушения минерального обмена)
Анемия

133. Резекции желудка

Осложнения после органосохраняющих операций
(ваготомия с дренированием желудка и без него)
Демпинг-синдром
Гипогликемический синдром
Постваготомическая дисфагия
Желудочный стаз
Рефлюкс- гастрит
Гиперацидный гастродуоденит
Постваготомическая диарея
Рецидив пептической язвы
Холелитиаз
Рак оперированного желудка

134. ВАГОТОМИИ

135. Ваготомии

136. Ваготомии

Проксимальная селективная ваготомия
Основным содержанием этой операции
являются:
пересечение всех ветвей блуждающих
нервов, идущих к фундальной части
желудка, т. е. к зоне париетальных клеток;
сохранение иннервации пилороантральной
части желудка.

137. Ваготомии

ваготомия.
Больной должен находится на операционном
столе в положение гиперэкстензии и для
облегчения манипуляции ножной конец
операционного стола опускают на 15-20°.
Выполняется верхняя срединная
лапаротомия.
После ревизии большой сальник осторожно
отводится влево. Отводится левая доля
печени вправо и вверх.

138. Ваготомии

Проксимальная сетективная желудочная
ваготомия.
Определяются границы антрального отдела
желудка и линия пересечения нервных
ветвей, иннервируюших желудок. Из
анатомических ориентиров на малой
кривизне желудка наиболее легко
обнаруживаемыми являются конечные
ветви n. Latarjet, которые хорошо видны при
оттягивании желудка вниз и влево.