Впч без типирования. Расшифровка результатов исследований на папилломавирус

Накожные разрастания различных оттенков телесного цвета чаще свидетельствуют о заражении вирусом папилломы человека . Всего насчитывают типов ВПЧ 100 и более - из них можно выделить как наиболее опасные (с высоким канцерогенным риском), так и не опасные (среднего риска и неонкогенные).

Это заболевание требует точной диагностики с назначением эффективной терапии. Не менее важны дальнейшая профилактика и периодический осмотр у специалиста, со сдачей анализов.

Расшифровка анализа на папилломавирус - важный этап в диагностике заболевания. Исходя из показателей, полученных в результате исследования биологического материала, лечащий врач назначает противовирусную терапию и наиболее подходящий способ удаления патологических разрастаний.

ВПЧ - общий анализ крови

Общий анализ крови или мочи не позволяет определить наличие ВПЧ в организме. Данный метод исследования используют с целью выявления сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем, потому что практически во всех случаях возбудителей выявляют несколько.

При ВПЧ общий анализ ДНК данного возбудителя не определит, зато позволит выявить сопутствующие инфекции, что дает возможность специалисту скорректировать терапию.

К таким инфекциям относятся:

Хламидиоз;
Микоплазмоз;
Гепатит;
Вирус иммунодефицита человека и др.

Если общий анализ при ВПЧ отрицательный на сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем, терапия направляется только на лечение данного вируса.

Методы диагностики должны быть нацелены на качественное и количественное определение возбудителя, также на подробное изучение пораженной поверхности.

ВПЧ - количественный анализ. Расшифровка. Норма

Количественным считается Дайджен-тест - это метод диагностики, в основе которого лежит гибридный захват ДНК. Для проведения анализа необходимо сделать забор биологического материала (мазок, соскоб). С помощью данного исследования определяется как вирусная нагрузка (титры ВПЧ), так и разновидность штамма (типирование).

Провести расшифровку результатов может только опытный врач. Следующие показатели приведены только в ознакомительных целях:

Частиц вируса <3 на 10 5 клеток эпителия - малозначимая концентрация;
3-5 Lg (ВПЧ/10 5) - значимая;
Частиц возбудителя >5 на 10 5 кл. эп. - высокая.

В первом случае частиц ДНК папилломавируса очень мало даже для того, чтобы вызвать появление нательных разрастаний. Чаще всего такие показатели сопровождаются самостоятельной элиминацией возбудителя из организма.

Клинически значимое количество ВПЧ предполагает концентрацию вируса, достаточную для проявления наружных симптомов заболевания в виде накожных или аногенитальных новообразований. Это потребует дальнейшего регулярного наблюдения и профилактики.

Если при ВПЧ клинически малозначимая концентрация вируса не может быть предшественником онкологии, то повышенная в большинстве случаях отмечается при тяжелой форме дисплазии. При таком состоянии атипичные клетки размножаются - есть большая вероятность их озлокачествления.

Если пациент с целью профилактики решил провериться на наличие возбудителя и были выявлены несколько неонкогенных штаммов ВПЧ - это норма. Вирус может проникнуть в организм не только половым путем, но и через кожные покровы (при нарушении их целостности) - более 95% людей являются носителями возбудителя. Если врачом не были выявлены наружные симптомы, данное состояние не требует терапии (только при наличии маленькой концентрации неонкогенных штаммов).

ВПЧ - результаты анализов ПЦР

Данный метод исследования проводится с помощью специального прибора - амплификатора. Для получения результатов в аппарат необходимо загрузить заранее подготовленные пробы, которые исследуются на протяжении 4 часов.

Методом полимеразно-цепной реакции можно определить при ВПЧ количество частиц возбудителя, а также провести ДНК-типирование, что предоставит информацию о наличии одного или нескольких штаммов вируса.

Тест способен определить ВПЧ, даже если в пробе присутствуют несколько частиц ДНК вируса, либо он в инкубационном периоде развития. Автоматизация процесса исключает ситуацию, когда ВПЧ отрицательный, а папилломы есть.

Преимущества метода ПЦР:

Универсальность;
Безболезненность;
Скорость получения результата;
Высокочувствительность;
Легкость проведения.

Забор биологического материала - не менее важный этап проведения процедуры, чем расшифровка анализа. Папилломавирус может находиться на слизистой оболочке эпителия, но иногда он не попадает в соскоб. Исходя из этого, правильно забрать частичку эпителия может только высококвалифицированный специалист, оценив перед этим степень поражения и возможные зоны трансформации.

Ложные результаты ВПЧ-теста

Методы определения концентрации и штаммов вируса высокотехнологичные и автоматизированные - результаты выдают аппараты, поэтому ошибки со стороны машины можно исключить. Есть факторы, которые способствуют получению некорректных результатов.

Проведя тест на ВПЧ, ложноположительный результат можно получить в следующих случаях:

Загрязнение пробы посторонними частицами;
В период элиминации обезвреженного вируса после эффективной терапии.

Курс лечения направлен на стимуляцию работы иммунной системы, которая инактивирует клетки возбудителя (выводится из организма вследствие высокой фагоцитарной активности клеток).

Если анализ на ВПЧ отрицательный, а нательные наросты или аногенитальные кондиломы были обнаружены при осмотре, значит, один из факторов повлиял на ход исследования:

Неудачно взят материал;
Воспалительные процессы в яичниках, маточных трубах (у женщин), или в предстательной железе (у мужчин);
Применение перед забором анализов антибактериальных, противозачаточных лекарственных средств;
Было проведено спринцевание.

Если у мужчин тест на вирус папилломы человека отрицательный, а генитальные кондиломы или другие патологические разрастания имеются, на результаты анализа (соскоба или мазка из уретрального канала) могло повлиять мочеиспускание за час до забора материала.

Чтобы получить достоверную информацию о наличии или отсутствии возбудителя в организме, необходимо уточнить у врача, имеются ли рекомендации по поводу подготовки к проведению процедуры.

Иммуноферментный анализ на ВПЧ - расшифровка

Для проведения данного исследования необходима кровь пациента. Суть анализа заключается в определении специфических к вирусу папилломы антител. Лейкоциты, вследствие попадания в организм возбудителя, вырабатывают иммуноглобулины.

При ВПЧ показатели иммуноферментного анализа могут описать только состояние иммунной системы по отношению к чужеродному агенту, но не факт присутствия вируса.

ИФА предоставляет возможность узнать о:

Длительности нахождения возбудителя в организме;
Наличии либо отсутствии онкомаркеров (злокачественный процесс).

При обследовании на вирус папилломы человека результаты анализов могут давать следующие показатели:

Это говорит о наличии специфических иммуноглобулинов. Первый показатель свидетельствует о свежем заражении, второй - о недавнем. При обследовании на ВПЧ значение IgG будет говорить о длительном нахождении возбудителя в организме.

Так как вирус папилломы высокого онкогенного типа способен вызывать дисплазию, вследствие чего может развиться злокачественное новообразование, наряду с IgG могут присутствовать онкомаркеры. Связано это с наличием большого количества атипичных клеток (при тяжелой стадии дисплазии).

Этим методом нельзя выявить точно, находится ли в организме папилломавирус. Норма - это его отсутствие, но даже когда вирус был обнаружен при проведении ПЦР, результаты ИФА могут его не показать. Это связано с недостаточной работой иммунной системы, когда иммуноглобулины не вырабатываются в ответ на наличие инфекции.

Референсные значения ВПЧ

Параметр используется для расшифровки результатов анализов. Для любого лабораторного исследования есть свои референсные значения или диапазоны. С их помощью специалист имеет возможность определить отклонение от нормы.

В расшифровке результатов анализов на вирус папилломы человека норма - ВПЧ не обнаружено. В заключении любого исследования на данный вид возбудителя будет указано референсное значение: не обнаружено.

Это не значит, что вируса в организме нет. После этого могут быть написаны группы ВПЧ, штаммы и их концентрация в крови. Когда анализ на вирус папилломы человека положительный, указываются цифровые значения. Если в данных строчках заключения после перечисления типов будет также указано «не обнаружено» - значит, возбудитель отсутствует и пациент здоров.

Данные цифровые значения указывают на количество ВПЧ (норма - не обнаружено). Они могут колебаться в диапазоне от <3 до >5, где первый показатель обозначает незначительную концентрацию возбудителя, второй - высокую.

Положительный анализ на ВПЧ - дальнейшие действия пациента

Если результаты анализов показали наличие вируса высокого канцерогенного типа, пациентам показано лечение с дальнейшей профилактикой и регулярным обследованием на вирусную нагрузку. У женщин такие штаммы возбудителя могут спровоцировать интраэпителиальную цервикальную неоплазию, также есть опасность развития дисплазии и РШМ.

Транзиторная;
Персистирующая;
Реинфицирование.

Не существует стандартной схемы лечения, потому что у каждого пациента разные симптомы, нагрузка и штаммы - терапия подбирается индивидуально, учитывая сопутствующие заболевания.

Если тест на папилломавирус положительный, нужно тщательно отнестись к лечению - при выявлении опасных штаммов пациент автоматически переносится в группу высокого риска развития РШМ.

Всемирная организация здравоохранения изучала ВПЧ - так коротко называют вирус папилломы человека, и выяснила, что им заражено более 60% людей Земли. Причём одни из них являются только носителями, а у других он проявляется в виде папилломатоза кожи, слизистых, но в некоторых случаях вирус папилломы человека вызывает перерождение клеток и рак.

Такая высокая распространённость и онкогенность этого вируса, вызвала особый интерес врачей и учёных к нему. Уже давно идут разработки вакцины против вируса папилломы человека. Уничтожить ВПЧ окончательно не удаётся, хотя уже есть способы его выявления, и даже вакцина. Трудности борьбы с вирусом возникают из-за особенностей его распространения и отсутствия медикаментозных средств, для полного излечения. Что это вирус папилломы человека, как им не заразиться, симптомы заболевания, из чего состоит лечение, особенности его течения у женщин и мужчин, а также меры профилактики - такие вопросы мы рассмотрим ниже.

Как передаётся вирус папилломы человека

Многих интересует, как можно заразиться вирусом папилломы человека? Удивительно, но заразиться можно разными путями, что и способствует распространению вируса на земном шаре. Вирус передаётся от одних людей другим контактно-бытовым путём, то есть избежать заражения невозможно в силу того, что человек не может жить вне общества и не пользоваться предметами быта.

Самое ужасное, что даже новорождённый ребёнок может получить этот вирус от матери во время родов, когда проходит через родовые пути. Во многих случаях это выявляется уже в первые годы жизни, когда у малыша появляются папилломы во рту, и на коже.

Как передаётся и распространяется вирус папилломы человека? Чаще всего заразиться можно в следующих случаях.

Конечно, есть ВПЧ, которые поражают определённые органы и ткани, но высокая распространённость их среди населения часто вызывает болезнь. А как же те 40% населения, у которых вирус не обнаруживается? Дело в том, что вирус не всегда может выжить в сильном организме, есть факторы, которые способствуют его выживанию.

Причины заражения

В каких случаях человек заражается ВПЧ или становится его носителем определить легко. Наша иммунная система борется с любыми чужеродными элементами, попадающими на кожу или в организм.

Когда небольшое количество вируса попадает в здоровый организм, с хорошим иммунитетом, то иммунные клетки уничтожают его и заражение не происходит. Но если человек ослаблен у него есть нарушения обмена, метаболизма.

Вирусом заражаются, если есть:

Чем опасен вирус папилломы человека, если уж так трудно избежать заражения им?

Виды штаммов и заболевания, которые они вызывают

Выявлено несколько штаммов ВПЧ, каждый из них приспособлен жить в определённых клетках человека. Многие штаммы, например, 2, 4, 26, 29, 57 вызывают развитие обычных бородавок на коже. Другие способны вызвать развитие остроконечных кондилом (6, 42, 11, 54), но в то же время штаммы 6 и 11 можно выявить в дыхательных путях или при раке лёгких, шеи, головы.

Способность вируса повышать вероятность развития опухоли, путём изменения клеток организма человека называется онкогенностью. Поэтому среди вирусов папилломы человека различают штаммы, которые не имеют такой способности, и при заражении у человека возникают бородавки, папилломы на коже и слизистых. Они также могут быть опасны, но достаточно легко лечатся хирургическим путём. После их удаления, они редко рецидивируют и поэтому относятся к доброкачественным новообразованиям.

Вирус папилломы человека особо высокого онкогенного типа чаще всего поражает репродуктивные органы женщин. Штаммы, которые его вызывают это вирус папилломы человека 16 и 18 типа. К вызывающим онкологию, можно также отнести 31, 39, 35, 33 и многие другие штаммы. Поэтому именно их пытаются выявить у женщин при обследовании на ВПЧ.

Присутствие таких штаммов в организме женщины, может привести к возникновению серьёзных онкологических заболеваний, таких как злокачественная опухоль шейки матки или плоскоклеточный рак.

Симптомы заболевания

Признаки болезней, которые вызваны вирусом папилломы человека, бывают разные. Это зависит от штамма, которым заразился человек. При заражении штаммом, который вызывает развитие папиллом и бородавок, они появляются на коже и слизистых, но это не единственный признак. Как ещё проявляется вирус папилломы человека? Одним из самых ярких проявлений ВПЧ являются остроконечные кондиломы. Это сосцевидные образования розового цвета, чаще они светлее слизистой, но иногда имеют более яркий цвет. Собираясь в группу из нескольких штук, они похожи на гребень петуха или соцветие цветной капусты. Их обнаружение указывает, что у больного ВПЧ, которое нужно лечить.

Симптомы вируса папилломы человека у мужчин могут отличаться от симптомов, обнаруживаемых у лиц женского пола. Конечно, это обусловлено различным строением их репродуктивных органов. Слизистая влагалища, шейки матки, более благоприятна для вируса. Именно там, возникают остроконечные кондиломы, а они могут переродиться, малигнизироваться. Их появление, а также изменения на коже, слизистой ротовой полости - явные симптомы вируса папилломы человека.

Признаки папилломавирусной инфекции у женщин

Вирус папилломы человека у женщин, поражает слизистую репродуктивных органов, шейки матки. Иногда полипы, развитие которых также связывают с ВПЧ, могут образовываться и в полости матки, что у молодых женщин может вызывать кровотечения и бесплодие. Но ещё большую опасность представляет способность вируса воздействовать на клетки слизистой и изменять их.

Некоторые высоко онкогенные типы вируса папилломы человека у женщин, способны на шейке матки изменить клетки слизистой, что вызывает дисплазию, аплазию. Это бесконтрольное размножение, которое в более чем в половине случаев приводит к развитию злокачественной опухоли. Чаще всего онкологическую опухоль на шейке матки вызывают вирусы папилломы человека 16 или 18 типа.

Также часто обнаруживаются вирусы 6, 11 типа, которые способствуют образованию остроконечных и плоских кондилом - они считаются предраковым заболеванием, так как нередко предшествуют дисплазии. Лечение заключается в обязательном их удалении, с последующим гистологическим исследованием тканей под микроскопом.

Опасность представляет вирус папилломы человека и при беременности. Хотя вирус не проникает в околоплодные воды и, таким образом, не может заразить ребёнка, но есть высокая вероятность заражения, если у женщины во влагалище обнаружены остроконечные кондиломы. Тогда ребёнок может заразиться во время родов, что приводит к развитию у него папилломатоза ротовой полости, глотки.

Лечение против вируса папилломы, во время беременности не проводят, так как лекарственные препараты могут оказать на плод неблагоприятное воздействие. Только в третьем триместре могут назначить некоторые противовирусные препараты. Поэтому если вы планируете забеременеть, то нужно заранее пройти осмотр и сдать анализы на различные инфекции, чтобы это не повредило вашему малышу.

Папилломавирусная инфекция у мужчин

Вирус папилломы человека у мужчин бывает также часто, но вследствие различий в строении половых органов, обычно он поражает кожу вокруг анального отверстия и слизистую прямой кишки.

Именно в этих областях, наблюдается развитие остроконечных кондилом, а они нередко приводят к плоскоклеточному раку прямой кишки.

Методы выявления вируса папилломы человека

Высокая онкогенность некоторых штаммов ВПЧ требует своевременного их выявления. Для этого разработано несколько тестов, которые позволяют выявить вирус, если его концентрация в тканях повышена и может вызвать их перерождение. Есть, конечно, тест на цитологическое исследование клеток (ПАП-тест), который входит в ряд профилактических мероприятий при обследовании женщин, но цитологическое исследование способно показать уже изменённые клетки, причём этот анализ не специфичен для ВПЧ.

Лабораторный анализ на вирус папилломы человека называется ВПЧ-тест. От ПАП-теста он отличается тем, что проводится путём цепной полимеразной реакции (ПЦР). Она позволяет выделить и изучить ДНК вирусов определённого типа и их концентрацию в забранном материале.

Как обычно берут анализ на вирус папилломы человека у женщин? Обычно для этого делают соскоб с шейки матки, реже из мочеиспускательного или цервикального канала. Этот тест очень специфичен и позволяет выявить не только тип вируса, но и его концентрацию в тканях. Тест показан:

при обнаружении остроконечных кондилом в области гениталий и ануса;
если в результате ПАП-теста выявлено перерождение клеток (дисплазия);
во время профилактического обследования.

Обнаружение вируса при проведении ВПЧ-теста не всегда говорит о заболевании раком. Так, при отсутствии дисплазии, женщина остаётся под наблюдением и тест повторяют через 6 месяцев. Повторное обнаружение ВПЧ, особенно его высоко онкогенных штаммов 16 и 18, говорит о риске развития онкологической опухоли в шейке матки и необходимости лечения. Для лечения используют противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Обследование нужно проходить повторно, так как высокая концентрация этих штаммов позволяет говорить, что пациентка находится в группе риска.

Положительный ВПЧ-тест с дисплазией шейки второй степени, требует хирургического вмешательства, а именно удаления матки, операция называется экстирпацией. Удаляют не только поражённые ткани матки, но в некоторых случаях требуется удалять маточные трубы, яичники. Это необходимо, если есть подозрение на метастазирование опухоли. Выявить раннее метастазирование помогает компьютерная, магнитно-резонансная томография, ПЭТ-КТ.

Лечение вируса папилломы человека

При выявлении вируса папилломы человека у женщин, лечение чаще всего хирургическое. Остроконечные папилломы удаляют иссечением, иногда применяют прижигание лазером, электрокоагулятором или методом криотерапии. Исследование ткани на гистологию нужно сделать, чтобы исключить перерождение в раковую опухоль. Поэтому метод криотерапии, при остроконечных кондиломах не всегда показан, так как клетки при таком удалении повреждаются больше, что может привести к ошибочному анализу.

При плоских кондиломах, которые чаще обнаруживаются на шейке матки или слизистой влагалища, делают биопсию. То есть берут кусочек ткани на анализ, и если дисплазии нет, то вырезают кондилому вместе с участком прилегающей ткани. Когда обнаружено перерождение клеток, требуется более радикальная операция, а в некоторых случаях экстирпация.

Как ещё можно лечить вирус папилломы человека? Когда нет дисплазии клеток назначаются противовирусные препараты. Перед назначением нужно определить тип вируса, так как схемы назначения и медикаменты, которые при них используются, различны при разных типах вируса. Принимать противовирусные лекарственные препараты без назначения врача нет смысла, так как многие из них бывают неэффективны при некоторых типах ВПЧ. Одновременно нужно использовать и неспецифическое лечение, которое направлено на повышение общего иммунитета.

Можно ли вылечить вирус папилломы человека? К сожалению, окончательно избавиться от него нельзя. Заразившись один раз, человек на всю жизнь остаётся носителем. Можно лишь снизить его активность, а для этого надо своевременно удалять папилломы, кондиломы, принимать противовирусные препараты, которые назначит врач, и, главное, помочь организму самому побороть вирус. Здоровый образ жизни - это непросто слова, человек, который следит за своим здоровьем, правильно питается, занимается спортом, тем самым повышает свой иммунитет. А хороший иммунитет может предотвратить заражение и не дать вирусу спокойно развиваться в организме вызывая заболевания.

Поможет ли народное лечение

Если обнаружен вирус папилломы человека у женщины, то лечение народными средствами проводить нельзя!

Народные средства неплохо справляются с папилломами на коже или бородавками, поэтому многие пытаются вылечить такими же способами и кондиломы. Это опасно и в некоторых случаях вызывает обратный эффект, увеличивая дисплазию матки. Удаление нужно проводить в медицинских клиниках, чтобы обязательно провести гистологическое исследование материала на дисплазию.

Из народных средств могут оказаться полезны те, которые помогают повысить общий иммунитет. Многие из них можно применять и у детей, чтобы избежать заражения вирусом в быту.

Специфическая и неспецифическая профилактика

Что касается методов неспецифической профилактики, это, конечно, соблюдение гигиены, правил поведения в общественных местах, повышение общего иммунитета и необходимость избегать беспорядочных половых контактов.

Методы специфической профилактики - это вакцины, разработка которых проводится уже более 30 лет. В настоящее время существует вакцина «Гардасил», которую используют для вакцинации детей и молодых девушек до начала половой жизни. Применять вакцину можно начиная с 9 лет. У взрослых результат вакцинации не даёт эффекта, так как вакцина не действует, когда заражение уже произошло. Вакцина «Гардасил» направлена на 4 наиболее часто встречающихся штамма вируса папилломы человека, а именно - 16, 18 и 6, 11. И если вы уже заражены, каким-либо из этих типов вируса, то вакцинация поможет избежать заражения остальными.

Вирус папилломы человека, особенно некоторые его высоко онкогенные типы, часто приводят к развитию злокачественной опухоли, поэтому нужно своевременно обращаться к врачу при подозрении на заражение и проходить регулярные профилактические осмотры. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, так как есть много наблюдений, когда при самолечении дисплазия клеток нарастала, что значительно меняло прогноз заболевания, и могло привести к метастазированию.

Вирус папилломы человека (ВПЧ, HPV) – это ДНК-вирус, который способствует активному делению клеток организма, что приводит к появлению на коже аноректальной зоны остроконечных кондилом, бородавок и папиллом. Сегодня известно о существовании более чем 100 типов вируса папилломы человека, каждый из которых имеет разную степень онкогенности.

Наибольшая опасность данной инфекции заключается в том, что вирус папилломы у женщин может вызывать развитие злокачественной опухоли шейки матки, вульвы или заднего прохода. Поэтому своевременная диагностика и лечение папилломавирусной инфекции позволяет минимизировать риск заболеть раком, особенно шейки матки.

Учитывая опасность данной инфекции, мы хотим рассказать, откуда берется вирус папилломы человека, как проявляется папилломавирусная инфекция и как вылечить ее. Также мы ознакомим вас с современными методами диагностики и профилактики вируса папилломы человека у женщин.

От типа вируса папилломы человека зависит то, как в дальнейшем будет развиваться и проявляться папилломавирусная инфекция, а также выбор методы лечения.

Вирусы папилломы человека принято делить по степени их онкогенности. Таким образом, все типы вируса можно разделить на три группы. Типирование HPV позволяет выделить группу пациентов с высоким риском развития онкологических заболеваний.

В первую группу входят пять типов неонкогенных HPV, а именно 1, 2, 3, 4 и 5. Перечисленные типы не обладают онкогенностью, поэтому не могут вызвать рак шейки матки.

Вторая группа состоит из вирусов папилломы человека типов 6, 11, 42, 43 и 44, которые имеют низкую степень онкогенности. Сами по себе представители данной группы не могут вызвать рак шейки матки, вульвы или заднего прохода, но могут подготовить благоприятную почву для появления злокачественных опухолей.

Самой опасной считается третья группа HPV, которая состоит из таких типов, как 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59 и 68. Перечисленные типы HPV обладают наивысшей степенью онкогенности. Практически 80 % женщин, зараженных этими типами вируса папилломы человека, рано или поздно заболевают раком шейком матки, вульвы или заднего прохода, также существенно повышается риск появления рака молочных желез.

Вирус папилломы человека у женщин: причины возникновения

Возбудителем папилломавирусной инфекции является ДНК-вирус папилломы человека. Этот вирус проникает не только в слизистый слой, но и более глубокие слои кожных покровов.

Существует ряд факторов, которые способствуют заражению папилломавирусом человека, а именно:

Пути передачи папилломавируса человека могут быть следующими:

Основным является половой путь передачи. Инфекция может передаться девушкам не только во время незащищенного вагинального и анального полового акта, но и также при петтинге.

Если женщина страдает папилломавирусной инфекцией и на стенках влагалища или половых губах есть кондиломы или папилломы, то ребенок также во время родов может заразиться ими.

Также не исключается заражение HPV через рукопожатие, предметы личной гигиены, воду в бассейне, сауну и т. д.

Чем опасен вирус папилломы человека у женщин?

Вирус папилломы человека, если иммунная система сильная, у 90 % самоизлечивается. Но при наличии благоприятной почвы, которую создают вышеперечисленные факторы, папилломавирусная инфекция может трансформироваться в рак вульвы, шейки матки, половых губ или ануса.

Как мы уже говорил, у 70 % женщин, больных раком шейки матки, в крови были идентифицированы вирусы папилломы человека, которые принадлежат к третьей группе. Наиболее опасными считаются 16 и 18 тип HPV.

Вирус папилломы человека у женщин на шейке матки требует принятия немедленных лечебных мер, чтобы исключить развитие дисплазии, а потом и рака.

Кроме того, папилломавирус повышает риск заражения другими половыми инфекция, а также может передаваться ребенку во время прохождения через половые пути.

Каждая разновидность вируса папилломы человека имеет свои особенности и специфические симптомы. Рассмотрим их.

Вирус папилломы человека 16 типа у женщин

Вирус папилломы человека 16 является распространенным типом HPV, который выявляют более чем у половины инфицированных людей. Данный тип обладает высокой онкогенностью.

Патогенез папилломавирусной инфекции, вызванный HPV 16, заключается в том, что возбудитель внедряется в геном клеток организма и блокирует процессы естественной противоопухолевой защиты, вследствие чего на кожных покровах появляются папилломы, кондиломы или бородавки.

У инфицированных женщин HPV 16 на коже гениталий и аноректальной зоны появляются серые или коричневые плоские с шершавой поверхностью пятна различных размеров. Такие высыпания называют бовеноидным папулезом.

Вторым признаком папулловирусной инфекции, вызванной HPV 16, могут быть остроконечные кондиломы, которые появляются не только в области половых органов, но и веках, бедрах, шее, подмышках и т. д.

Наиболее опасным проявлением HPV 16 является интраэпителиальная неоплазия слизистой шейки матки, которая принадлежит к предраковым состояниям.

Вирус папилломы человека 18 типа

HPV 18 – это еще один онкогенный вирус, который, встраиваясь в ДНК клеток человеческого организма, блокирует работу иммунной системы и способствует образованию опухолей доброкачественного характера. Такие опухоли склонны к малигнизации.

Папилломавирус 18 типа у женщин способен вызвать рак шейки матки. Такая тенденция была доказана учеными, которые идентифицировали данный тип вируса у 70 % женщин, больных раком шейки матки.

Признаки активации HPV 18:

остроконечные кондиломы на кожных покровах половых органов и заднего прохода. При травмировании данные новообразования могут кровить. Кондиломы наиболее склонны к малигнизации;
папилломы. Эти округлые новообразования по окрасу не отличаются от кожи, но возвышаются над ее уровнем. Чаще всего папилломы поражают кожу подмышечной области и половых органов, но в запущенных случаях могут распространяться на другие участки.
бородавки, округлые высыпания, которые возвышаются над кожей и имеют красный или темный окрас.

HPV 31 является не только опасным, но и коварным онкогенным вирусом, поскольку он может длительное время бессимптомно персистировать в организме.

Симптомы папилломавирусной инфекции появляются тогда, когда создается благоприятная почва в организме, то есть ослабевает иммунная система под воздействием различных факторов (переохлаждение, гормональный сбой, обострение хронических заболеваний, острые инфекции, венерические болезни и т. д.). Причем данный тип вируса одинаково опасен как для женского, так и для мужского пола.

Папилломавирус 31 типа у женщин проявляется папилломами и кондиломами в области половых органов и аноректальной области. Также могут присутствовать выделения из влагалища, болезненность во время полового акта, дискомфорт во влагалище и прочие.

Вирус папилломы человека 33 типа

HPV 33 – это еще один опасный вирус, который может спровоцировать появление канцерогенного процесса.

Симптомы вируса папилломы человека 33 типа у женщин могут проявляться в виде бородавок на гениталиях. Инкубационный период данного типа папилломавирусной инфекции составляет 12-16 недель. Через это время на половых губах, стенках влагалища и шейке матки определяются остроконечные кондиломы на широкой ножке. Особенностью кондилом, вызванных HPV 33, является то, что они не имеют четких границ и ровной поверхности.

Также данный тип вируса может вызвать предраковое состояние, которое называют интроэпителиальной неоплазией шейки матки.

Вирус папилломы человека 35 типа

Вирус папилломы человека 35 типа у женщин может проявляться следующими симптомами:

образование бородавок, которое чаще отмечается у девочек;
остроконечные кондиломы, которые возникают на половых органах и тканях аноректальной области. Данный вид новообразований очень быстро прогрессирует, превращаясь в большие пятна;
плоские кондиломы редко появляются при папилломавирусной инфекции 35 типа. Но, тем не менее, данный вид кондилом опасен, поскольку часто перерождается в раковую опухоль.

Перечисленные новообразования сопровождаются сильным зудом, болезненностью и дискомфортом. Также могут присутствовать у женщин симптомы интоксикации организма в виде лихорадки, озноба, повышенной потливости и общей слабости.

Вирус папилломы человека 39 типа также входит в группу вирусов с высоким риском онкогенности. Следует сказать, что данный тип вируса наиболее опасен для женщин, поскольку мужчины в основном являются переносчиками инфекции.

Вирус папилломы 39 типа у женщин может вызывать образование как бородавок, так и папиллом или кондилом, которые склонны к перерождению в злокачественные новообразования. Чаще всего подобные новообразования локализуются на стенках влагалища и канала шейки матки.

Вирус папилломы человека 45 типа

Вирус папилломы 45 типа у женщин также отличается высокой онкогенностью. Причем первые признаки папилломавирусной инфекции могут проявиться даже спустя 20 лет после заражения.

В процессе течения папилломавирусной инфекции, вызванной вирусом 45 типа, выделяют три стадии. Для первой стадии характерно появление генитальных бородавок и кондилом. Вторая стадия заболевания сопровождается дисплазией эпителия шейки матки. Самая опасная третья стадия, которая характеризуется развитием рака шейки матки, вульвы или ануса.

Вирус папилломы человека 51 типа

Симптомы вируса папилломы человека 51 типа у женщин проявляются уже в инкубационном периоде, который может длиться несколько лет. В этом периоде у женщин высыпают единичные генитальные бородавки, остроконечные или плоские кондиломы. Классическая локализация указанных новообразований – половые органы (стенки влагалища, шейка матки, малый и большие половые губы), но также процесс может распространяться на веки, паховую и подмышечную область.

Как выглядит папилломавирусная инфекция 51 типа можно увидеть на представленных фото.

Вирус папилломы человека 52 типа

Особенностью вируса папилломы человека 52 типа у женщин является то, что он активируется в основном в период, когда начинается старение организма (после 35 лет).

Для данного типа папилломовирусной инфекции характерны те же симптомы, что и для других типов, а именно: бородавки и кондиломы на половых органах, а также дисплазия шейки матки.

Для вируса папилломы человека 56 типа характерен короткий инкубационный период (до трех месяцев).

Симптомы папилломавируса 56 типа у женщин появляются в конце инкубационного периода и характеризуются образованием генитальных бородавок и остроконечных кондилом на тонкой ножке, которые локализуются на стенках влагалища и шейке матки. В запущенных случаях возникает дисплазия шейки матки, которая является предраковым состоянием.

Вирус папилломы человека 59 типа

Отличительной чертой вируса папилломы человека 59 типа у женщин можно назвать то, что бородавки и кондиломы поражают не только половые органы, но и анус и прямую кишку, что повышает риск заболеть аноректальным раком.

Бородавки достигают достаточно больших размеров (до 10 мм) и имеют шершавую поверхность и неровные края, что можно увидеть на фото.

Остроконечные кондиломы имеют тонкую ножку и заостренную верхушку (см. фото). Цвет кондилом может отличаться от окраса кожи.

Для папиллом характерен быстрый рост и распространение.

Высыпания на коже (кондиломы, бородавки и папилломы) без труда можно увидеть при наружном и внутреннем гинекологическом осмотре (см. фото).

Также в процессе диагностики HPV может применяться кольпоскопия – осмотр шейки матки специальным прибором — кольпоскопом, который позволяет увеличить изображение в несколько раз и даже вывести картинку на монитор компьютера.

Но самый точный метод диагностики – анализ на вирус папилломы человека, который проводят с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

ПЦР применяется как для подтверждения наличия вируса папилломы человека в женском организме, так и для идентификации его типа.

«Золотой стандарт» диагностики HPV — Digene-Тест, который определяет количество вирусных тел в организме. Зная число вирусов в организме, можно оценить риск развития рака шейки матки.

Также всем пациенткам с подозрением на HPV назначается цитологическое исследование.

Как лечить вирус папилломы человека у женщин?

Лечение вируса папилломы человека у женщин может быть консервативным и хирургическим.

Таблетки от вируса папилломы человека должны обладать как противовирусным, так и иммуномодулирующим действиями. Наиболее эффективными сегодня считаются следующие лекарственные препараты:

Монотерапия перечисленными средствами применяется редко. В основном одно лекарство комбинируют с другим, например, Аллокин-альфа назначают системно, а крем Эпиген-интим – локально. Также терапию дополняют иммуномодуляторами, такими как Ликопид, Иммуномакс и другими.

Поскольку остроконечные кондиломы, папилломы, генитальные бородавки и дисплазия шейки матки повышают риск развития рака, их удаляют с помощью малоинвазивных хирургических методик, к которым принадлежат следующие:

электрокоагуляция;
удаление лазером;
криодеструкция;
химиодеструкция;
удаление радиоволнами и другие.

В тяжелых случаях может применяться ампутация шейки матки.

Существует ли специфическая профилактика вируса папилломы человека?

Сегодня в нашей стране сертифицировано две прививки от вируса папилломы человека у женщин, а именно: Гардасил и Церварикс.

Указанные вакцины защищают организм от HPV 16 и 18 типов, которые чаще других вызывают рак шейки матки. В развитых странах Америки и Европы эти вакцины включены в календарь вакцинации девочек. Например, в Германии прививка против HPV показана всем девочкам, достигшим 12 лет. Вакцинация проводится в три этапа.

В России вакцину можно приобрести в аптечной сети. Средняя стоимость препарата составляет 7200 рублей.

Описание

Метод определения ПЦР с детекцией в режиме «реального времени».

Исследуемый материал Соскоб эпителиальных клеток урогенитального тракта

Количественное определение ДНК ВПЧ 21 типа (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта методом ПЦР с детекцией в режиме «реального времени».

Количественное определение ДНК ВПЧ позволяет врачу-клиницисту подобрать оптимальную схему лечения для каждого пациента и, при необходимости контролировать эффективность терапии.

Необходимым условием получения достоверного результата исследования является соблюдение техники взятия соскоба эпителиальных клеток. В состав тестов по диагностике и мониторингу ВПЧ введен специальный параметр - контроль взятия материала (КВМ). КВМ представляет собой тест по определению количества геномной ДНК человека в биоматериале, источником которой являются эпителиальные клетки, попадающие в пробу при правильной технике взятия биоматериала.

Аналитические показатели: определяемый фрагмент - уникальная последовательность ДНК ВПЧ 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 44, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типов. Специфичность определения - 100 %. Чувствительность определения - 100 копий ДНК ВПЧ в образце.

Литература

Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.
Полонская Н.Ю., Юрасова И.В., Сокольская Т.Ю. Преимущества и эффективность стандвртизации цитологических исследований в гинекологии // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. №11 с.47-50.
Bekkers R., Meijer C., et al. Effects of HPV detection in population-based screening programmers for cervical cancer: a Dutch moment // Gynecol. Oncol. 2006; Mar: 100(3):451-4.
Khan M., et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type specific HPV testing in clinical practice // J. nat. cancer inst. 2005; 97:1072-9.
Snijders J., Meijer C. The value of viral load in HPV detection in screening // HPV today 2006; 8:8-9.

Подготовка

Накануне и в день обследования пациентке не рекомендуется выполнять спринцевание влагалища, исключить половые контакты, проведение интравагинального УЗИ, кольпоскопии. Рекомендуется брать материал не ранее, чем через 14 дней после применения антибактериальных препаратов и местных антисептиков, и не ранее, чем через 1 месяц после применения антибиотиков перорально. Не рекомендуется взятие биоматериала на фоне проведения антибактериальной терапии или применения пробиотиков и эубиотиков. Если для исследования используется соскоб из уретры, сбор материала рекомендуется проводить до или не ранее 2 - 3 часов после мочеиспускания.

При обследовании мужчин рекомендуется за 1-2 суток до взятия мазка (соскоба) исключить половые контакты. В день и накануне взятия биоматериала нельзя использовать антисептики. Перед взятием материала необходимо воздержаться от мочеиспускания в течение 1,5-2 часов до процедуры.

Показания к назначению

Наличие папилломатозных разрастаний и изменений на слизистых оболочках половых органов.
Контроль проводимой терапии.
Скрининг специальных групп женщин.

Стартовый возраст для начала скрининга:

с 21 года или в течение 3 лет после начала половой жизни;
с 18 лет при высокой степени сексуальной активности;
с 30 лет для новых программ (основанных на выявлении ДНК ВПЧ) или с 25 лет для существующих программ (классическое цитологическое исследование).

Специальные группы, которым показан скрининг:

женщины, имеющие в анамнезе рак шейки матки;
женщины в возрасте 25-65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование или проводилось более 3 лет назад;
женщины с кровотечением в репродуктивном периоде, кровотечениями после наступления менопаузы, посткоитальными кровотечениями.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Форма представления результатов:

Количественный результат по каждому выявляемому показателю.

Единицы измерения:

Логарифм копий ДНК ВПЧ на 10 5 эпителиальных клеток (Lg копий ДНК /10 5 эп. клеток).

Интерпретация положительного результата:

В анализируемом образце биологического материала обнаружена ДНК, специфичная для вируса папилломы человека исследуемых типов в выявленной концентрации.

Интерпретация результата «не обнаружено»:

В анализируемом образце биологического материала не найдено фрагментов ДНК, специфичных для вируса папилломы человека исследованных типов.
Концентрация ДНК возбудителей в образце ниже границы чувствительности теста.

Контроль взятия материала:

Тест КВМ выполняется до проведения тестов по выявлению ДНК ВПЧ. В случае, если в пробе значение КВМ неудовлетворительное, т.е. менее 4 lg (10000) копий ДНК человека в пробе, исследование ДНК ВПЧ не проводится и рекомендуется повторное взятие биологического материала.

Вирусом папилломы человека, по статистике, заражено 80% людей. Сегодня медицине известно более 100 видов инфекции. От того, какой штамм присутствует в крови, зависит опасность болезни. Поэтому генотипирование ВПЧ – главная задача диагностики, помогающая правильно подобрать лечение. Какие же типы вирусов существуют, чем они отличаются друг от друга?

Что такое папилломавирус и особенности инфекции

Папилломавирус провоцирует перерождение эпителия – именно под его действием на теле появляются новообразования. По своему виду они существенно отличаются друг от друга, однако по одному визуальному осмотру папилломы сложно определить тип ВПЧ.

Вирус папилломы относится к тем инфекциям, против которых нет специальных лекарств. В рамках терапии болезни человеку прописываются препараты, повышающие иммунитет и уменьшающие общее количество инфекционных агентов. Однако вирус все равно остается в крови. По разным данным, у 20-30% зараженных он исчезает без лечения – в остром периоде болезни организм самостоятельно справляется с инфекцией. У оставшихся 70-80% ВПЧ остается до конца жизни. При этом люди чаще всего являются носителями инфекции – вирус не приводит к росту папиллом.

Активизация болезни связана с ухудшением иммунитета. Папилломатоз проявляется на фоне затяжных болезней, во время беременности, у людей с вредными привычками и в других случаях. Причем все типы ВПЧ ведут себя одинаково – скорость разрастания и количество папиллом не зависит от штамма.

Типы вируса: классификация по опасности

Типы вируса папилломы человека принято делить по степени их опасности, поскольку доказано, что некоторые штаммы способны провоцировать развитие рака.

Неонкогенная группа – 1, 2, 3, 4, 5. Такие папилломы никогда не перерождаются в злокачественные новообразования. Их ДНК не приводит к мутации человеческих клеток. Поэтому, если в анализе обнаружены эти штаммы, лечение может не проводиться. Небольшие, не причиняющие дискомфорт, новообразования дерматологи рекомендуют не удалять.
Группа с низкой степенью онкогенности – 6, 11, 42-44. 6-й и 11-й типы – самые распространенные штаммы вируса, против которых даже разработаны вакцины. Но при этом опасность их невелика. Вызванный ими папилломатоз может приводить к онкологии только в том случае, если есть ряд провоцирующих факторов. Так, эти типы представляют опасность для людей с предрасположенностью к раку, после высоких доз облучения, при иммунодефицитах. У большинства зараженных новообразования этих типов папилломавируса остаются доброкачественными.
Группа с высокой степенью онкогенности – 16, 18, 31, 33-35, 45, 51-52, 56, 68-70. Самые опасные типы ВПЧ, которые при активизации провоцируют развитие рака. Новообразования появляются, как правило, на половых органах, поэтому эти инфекции причислены к аногенитальным.

Как проявляется папилломавирус: виды папиллом

ВПЧ вызывает разные по форме и размеру новообразования. Основные типы папиллом такие:

Плоские (вульгарные) бородавки. Типы 1-4, вызывают новообразования на подошвах – похожие на мозоли, плоские и твердые наросты. 10, 26, 27, 29 – это плоские бородавки размером 2-10 мм. 27-й тип приводит к образованию бородавок мясников – выпуклых образований телесного цвета, появляющихся чаще на руках и лице.
Остроконечные папилломы. Удлиненные наросты, которые часто растут группами и напоминают петушиный гребень. Локализация таких новообразований различна и зависит от пути заражения. Они обнаруживаются на лице, поражают слизистые дыхательных путей, вырастают в мочевом пузыре. Но чаще всего эта разновидность обнаруживается на половых органах. Вызваны они типами 6, 11, 16, 18, 33 и рядом других.
Нитевидные папилломы. Появляются на любом участке кожи, но характерны для шеи, век, языка.
Бовеноидный папулез. Заболевание, проявляющееся чаще всего на внешних половых органах. По виду это плоские, окрашенные в коричневый или красноватый цвет, уплотненные бляшки. Болезнь вызвана ВПЧ таких типов – 16, 18, 31-33, 51, 54.
Кондилома Бушке-Левенштейна. Обширное образование, которое провоцируется ВПЧ 16-го типа. Некоторые источники указывают также 6, 11, 18, 33-й типы. Поражает мужчин и женщин, без лечения приводит к плоскоклеточному раку.
Дисплазия шейки матки. Онкогенные типы ВПЧ у женщин приводят к поражению влагалища и шейки матки. Распространенные штаммы – 16 и 18 (70% случаев). Также болезнь вызывают 31, 33, 35, 39, 45-й и другие типы.

Один штамм ВПЧ может провоцировать разные виды папилломатоза. Поэтому если новообразование присутствует, а в анализах не обнаружено конкретного штамма, диагностику продолжают.

Онкогенные ВПЧ и вызываемые ими болезни

Вирус папилломы человека онкогенных типов – опасная инфекция, которую нужно держать под контролем. Эти штаммы провоцируют на коже меланому или болезнь Боуэна. Но чаще всего активность вирусов врачи связывают со злокачественными новообразованиями на половых органах. ДНК папилломавирусов встраивается в клетки эпителия, видоизменяет их и приводит к онкологии.

16 и 18-й штаммы ВПЧ у женщин провоцируют дисплазию шейки матки. Гинекологи выделяют три стадии болезни, после последней клетки перерождаются, развивается рак. Болезнь прогрессирует 10-20 лет. При этом 1-я степень дисплазии может не развиваться и не прогрессировать приблизительно у 30% женщин. В некоторых случаях болезнь исчезает. Характерно такое течение, если ВПЧ проявился во время беременности. У 5% женщин в первые 3 года после заражения обнаруживается дисплазия 2 и 3-й степени. У 20% с 3-й степенью болезни за 5 лет дисплазия перейдет в рак.

16 и 18-й типы – наиболее распространенные инфекции. На 16-й штамм выпадает 50% всех случаев рака шейки матки, 18-й обнаруживается у 10% пациенток. Кроме них у женщин с онкологией есть вероятность дифференцировать 31, 33, 35, 45, 52, 56-й типы.

Мужчины чаще всего остаются носителями инфекции, но все же и у них 16, 18-й типы провоцируют плоскоклеточный рак. Чаще всего злокачественное новообразование обнаруживается на половом члене. По прогнозам, лечение у мужчин проходит результативнее, чем у женщин.

Диагностика ВПЧ: определение типа

При обнаружении папиллом, особенно это касается высыпаний на половых органах, необходимо сдать анализы. Найденный вид ВПЧ определит схему лечения. Человек может быть заражен сразу несколькими типами папилломавируса, поэтому лучше всего сдавать специальные анализы на выявление сразу ряда штаммов. Так, популярным вариантом диагностики считается ДНК-типирование ВПЧ 27 типов. Материал, который берется для исследования, – урогенитальный соскоб. Анализ подходит для женщин и мужчин.

Если папилломатоз образовался на коже, пациент может сдать анализ крови на ПЦР. Также рекомендуется гистологическое исследование удаленной папилломы – это поможет обнаружить перерождение клеток в раковые.

Кроме этого, женщинам рекомендуется проходить скрининговые обследования на рак шейки матки. В норме, если нет симптомов болезни и раньше ВПЧ не обнаруживался, их делают раз в 3-5 лет. Для тех, кто уже лечил папилломатоз или попадает в группу риска по развитию рака шейки матки, скрининг должен быть ежегодным. Обследование включает в себя такие этапы:

Кольпоскопия. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью специального увеличительного прибора. Помогает визуально находить перерождение эпителия или остроконечные кондиломы.
Пап-тест (тест Папаниколау, цитологический мазок). Этот анализ берется из цервикального канала и помогает выявить измененные клетки.

Digene-тест. Мазок берется из цервикального канала, но материал исследуется более подробно. Тест дает дифференцированное определение ДНК ВПЧ, то есть позволяет выявить конкретный тип вируса. Кроме этого, оценивается вирусная нагрузка.

Тесты показали положительный результат – что это значит для пациента? На самом деле присутствие вируса в крови и даже начальные стадии болезни – не повод для паники. Степень опасности зависит от нескольких факторов:

ВПЧ типирование. Онкогенная группа наиболее опасна.
Стадия болезни. При дисплазии 1-й степени назначается консервативное лечение, а вот 3-я стадия потребует серьезной операции.
Уровень вирусной нагрузки. Количество инфекционных агентов напрямую связано с вероятностью прогрессирования болезни.
Сопутствующие заболевания. На фоне гинекологических болезней у женщин ВПЧ быстро прогрессирует.

Профилактика рака шейки матки: ВПЧ 16, 18 типа

В классификации ВПЧ наибольшую угрозу представляют вирусы с высоким онкогенным риском. Но наличие инфекции в крови и даже проявившийся папилломатоз еще не говорят об опасных последствиях. Если болезнь уже давала о себе знать, лучшей профилактикой станут регулярные посещения гинеколога или уролога и подробные обследования.

Также важно поддерживать иммунитет:

Правильно питаться.
Убрать вредные привычки.
Уменьшить количество стрессовых ситуаций.
Следить за здоровьем – не запускать болезни, особенно гинекологические.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует девочкам 9-13 лет проходить вакцинацию. Что такое прививки от папилломавируса и чем они могут помочь? Существует два вида вакцин – Гардасил, Церварикс. Первая делается от 6, 11, 16 и 18-го типов папилломавируса, вторая – от 16 и 18-го. Лучше всего вакцинироваться до начала половой жизни, но молодым женщинам до 25 лет прививки также рекомендованы.

Иммунизация снижает риск развития рака шейки матки. Однако это не значит, что привитая женщина может не проходить обязательные скрининговые обследования.

КАТЕГОРИИ