Лямблиоз диспансерное наблюдение. Лямблиоз у взрослых

Приложение 2

(справочное)

Клинические проявления лямблиоза и принципы лечения

Из клинической симптоматики при лямблиозной инфекции можно выделить четыре основные синдрома: болевой, диспепсический, астеноневротический и аллерго-дерматологический.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую форму лямблиоза. Лямблиоз также может протекать в субклинической и бессимптомной формах.

Острый лямблиоз характеризуется лихорадкой, рвотой, диареей, краснухоподобной или кореподобной сыпью, анорексией, резкими болями в верхней и средней эпигастральной области, вздутием кишечника и без специального обследования на лямблиоз проходит под диагнозом «кишечная инфекция неясной этиологии». Острая форма чаще всего встречается у детей раннего возраста. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадии.

Хронический лямблиоз сопровождается основным синдромокомплексом: хроническая интоксикация, гиповитаминоз, диспепсия, дисбактериоз. Характерными являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, персистирующая диарея, чередование запоров и поносов, мальабсорбция, схваткообразные боли в животе, диспепсия, тошнота, снижение аппетита, симптомы нарушений общего состояния (головные боли, раздражительность, недомогание, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, гипотрофия, у детей - отставание в физическом развитии, потеря веса), симптомы со стороны кожи - кроме описанных выше, крапивница, строфулюс, почесуха.

У взрослых больных лямблиозом наиболее часто отмечаются боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жирной пищи, горечь или сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастральной области, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, головные боли и головокружение. У большинства больных язык обложен желтоватым налетом, отмечается болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, эпигастральной области. Вследствие бурного размножения лямблий в кишечнике, особенно при нерациональном питании, резко изменяется микробный пейзаж кишечника. Появляются микроорганизмы и грибы, которых не бывает в кишечнике в обычных условиях и которые, в свою очередь, стимулируют процесс размножения простейших, резко снижается количество кишечной палочки, бифидумбактерий, лактобактерий, обеспечивающих физиологический процесс пищеварения и всасывания.

Отмечаются также клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов.

Наиболее выраженные клинические проявления совпадают с периодами максимальной интенсивности цистовыделения.

Бледность кожных покровов, особенно лица, отмечается почти у всех больных, даже при высоких показателях гемоглобина. При длительном течении заболевания и высокой степени интоксикации выделяется резкая бледность кожи носа («мраморный нос»). У детей с длительной персистенцией инвазии фолликулярный гиперкератоз (преимущественная локализация на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота), волнистая пигментация кожи шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются патогномоничными симптомами лямблиоза.

Дерматозы, такие как атопический дерматит, на фоне лямблиоза у детей протекают более тяжело, носят хроническое торпидное, непрерывно-рецидивирующее течение, при этом синдром интоксикации более выражен. У детей раннего возраста экзема носит диффузный, распространенный характер, с непрерывно-рецидивирующим течением. Отмечается упорное мокнутие, выраженный зуд. В большинстве случаев у детей с экземой и лямблиозом ярко проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции (жидкий и частый стул, кал пенистый с неприятным запахом). У детей более старшего возраста клинически в локтевых и подколенных сгибах может быть нейродермит с поражением кожи. В период обострения нейродермита характерными признаками являются эритродермия и выраженный «скальпирующий» зуд кожи.

Лямблиоз утяжеляет течение других атопических заболеваний, таких как бронхиальная астма, поллинозы и др.

В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов дисметаболизма, в т.ч. за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при сниженной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации. Нарушения полостного и мембранного пищеварения способствуют проникновению в организм продуктов неполного расщепления, оказывающих аллергизирующее воздействие, и проявляются в виде истинных и ложных аллергических реакций. В большинстве случаев при лямблиозной инвазии возникают псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Больных беспокоит выраженный зуд кожи и конъюнктивы, чувство «песка» в глазах, ринорея. Однако поражение желудочно-кишечного тракта при крапивнице, отеке Квинке у детей с лямблиозом малосимптомное, стертое, гастроэнтерологическая симптоматика проявляется в отдаленные сроки после острого процесса.

Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости у детей с лямблиозной инфекцией также свидетельствуют о патологии билиарнопанкреатической системы, которая выражена в виде гипотонуса желчного пузыря и гипертонуса сфинктера желчного пузыря, явлений холестаза и реактивных изменений в поджелудочной железе.

При длительном течении лямблиоза у детей выявляются функциональные и органические изменения ЖКТ и билиарнопанкреатической системы в виде дискинетических расстройств желчевыделительной системы, функциональные расстройства желудка, реактивного панкреатита, хронического гастродуоденита и хронической патологии билиарной системы.

Отмечаются существенные различия тяжести патологических изменений пищеварительной системы в разных возрастных группах.

Утяжеление клинических симптомов у детей наблюдается в старших возрастных группах и формирование у них органической патологии пищеварительной системы. У большинства больных лямблиозом отмечается повышение уровня эозинофилов в крови.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто при лямблиозе встречается симптом - экстрасистолическая аритмия (возможно - рефлекторная, за счет вздутия в дуодено-гастральной зоне), развитие юношеской гипертонии.

Проблема лечения и профилактики лямблиоза остается актуальной, поскольку Lamblia intestinalis (Giardia intestinalis) широко распространены в окружающей среде и человеческой популяции.

Противолямблиозные препараты обладают побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, без лабораторного обследования не допускается. Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Контактным лицам лечение назначается при обнаружении возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.

Наиболее эффективен метод трехэтапного лечения лямблиозной инвазии: подготовительный этап до 1 - 2 недель, этиотропное лечение, восстановление кишечной микрофлоры.

Подготовка к лечению направлена на уменьшение эндотоксикоза, повышение защитных сил макроорганизма и устранение явлений холестаза и моторных изменений пищеварительного тракта. Непременными условиями подготовительного этапа являются обеспечение хорошего пассажа кишечного содержимого (ликвидации запоров) и ритмичного желчеотделения. На этапе подготовительного лечения используются спазмолитики (например: но-шпа, папаверин, галидор и др.), желчегонные препараты (например: раствор сорбита 10 %-ного, холензим, лиобил, аллохол, фламин, одестон, галстена и др.), послабляющие средства (например: раствор серно-кислой магнезии, кофеол, лактулоза и др.).

Важную роль в подготовке и лечении протозоозов, особенно лямблиоза, играют диетические мероприятия, ограничение поступления простых углеводов в пищу. На фоне воспалительного процесса в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, развивается синдром вторичной лактазной недостаточности и целиакии от стертых до выраженных форм. Результатом этого является образование большого количества промежуточных сахаров в просвете кишечника больного, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая обильно пролиферирует, усиливая воспалительный процесс. Разорвать этот «порочный круг» невозможно без назначения безлактозной и аглютеновой диеты как минимум на 3 - 4 месяца. При этом из рациона ребенка исключается цельное молоко или производят его замену соевыми, низколактозными смесями, гидролизатами коровьего молока. Резко ограничивают или исключают продукты, содержащие глютен, - это хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме рисовой, гречневой и кукурузной. Вместо хлеба можно использовать оладьи на кефире из рисовой, гречневой или кукурузной муки или использовать хлеб на основе отрубей. Вместо мучных продуктов, привычных для детей, к которым относится печенье, сдоба, можно использовать в пищу кукурузные хлопья (поп-корн), рисовые шарики, хлебцы (рисовые и кукурузные), не имеющие в своем составе пшеничной муки. Рекомендуется кислое питье в виде клюквенных, брусничных морсов (при их переносимости), нежирный кефир, компоты из сухофруктов. Мясо отварное нежирное и овощные гарниры. Овощные салаты, винегрет из вареной моркови и свеклы, заправленные подсолнечным маслом.

В период противолямблиозной терапии возможно ухудшение основного заболевания, обострение кожного процесса. В связи с этим во время лечения необходимо усилить базисную, особенно дезинтоксикационную (сорбенты, усиленный водный режим) терапию, местное лечение, а в ряде случаев показано назначение гормональных препаратов.

При проведении дезинтоксикации используются как энтеросорбенты - энтеросорбентные препараты (например, энтеросгель, отруби, СУМС, активированный уголь, карболен, полифепан, смекта, энтеродез и др.), так и инфузионная терапия (например, гемодез, 5 %-ный раствор глюкозы, физиологический раствор и др.). Для снижения остроты аллергических реакций взрослым и детям назначаются антигистаминные средства в возрастных дозировках. У детей старше 12 лет препаратом выбора является, например, телфаст, у которого отсутствует седативный, кардиотоксический эффект, влияние на систему цитохрома Р-450, кумуляция и тахифилаксия. При резко выраженных аллергических реакциях допустимо внутривенное введение глюкокортикоидов короткими курсами (до 5 - 7 дней в дозе 1 мг/кг) как при подготовке, так и при назначении этиотропного лечения.

Для этиотропной терапии назначаются препараты, которые эффективны в отношении патогенных (Trichomonas hominis , Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis , Blastocistis hominis) и условно-патогенных простейших - например, макмирор, метронидазол, тинидазол, тиберал, фуразолидон, интетрикс, хлорхинальдол и др.

При выборе препарата необходимо учитывать сопутствующую, фоновую патологию у каждого пациента. Так, при наличии заболеваний мочевыводящей системы (инфекция МВП, хронический пиелонефрит, цистит) целесообразно применение макмирора или других нитрофурановых препаратов; при сопутствующих гастритах, ассоциированных с Helicobacter pylori более оправдан метронидазол, при массивной пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов лучше применять интетрикс или хлорхинальдол, обладающие широким спектром активности в отношении бактерий, грибов и простейших.

Необходимо учитывать, что препараты имеют ряд противопоказаний: болезни крови, ЦНС, повышенную чувствительность к препарату и др. При лечении лямблиоза и санации кишечника при массивном заселении условно-патогенными простейшими у детей с атопическими дерматитами применяется тиберал, который эффективен при лечении кишечных протозоозов и вызывает относительно небольшую частоту обострений кожного процесса. При назначении тиберала следует помнить о возможности развития побочных эффектов со стороны ЦНС, особенно у детей с исходно неблагоприятным преморбидным фоном (резидуальные проявления тяжелого перинатального поражения ЦНС, эписиндром в анамнезе). В этих случаях лечение лучше проводить в условиях стационара. У детей возможно деление суточной дозы на 2 - 3 приема, что уменьшает риск побочных явлений.

Лечение детей с лямблиозом, особенно в сочетании его с аллергодерматозами или другими аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит и др.) для практических врачей представляет определенные трудности. Для выбора правильной тактики лечения лямблиоза врачу необходимо определить:

Выраженность и длительность существования клинических проявлений лямблиоза (приведены выше);

Возможные источники инфицирования и реинфицирования (члены семьи, окружающие в детских коллективах);

Наличие сопутствующих и острых заболеваний, фазу их течения (компенсация, декомпенсация).

Основная направленность заключается в рациональной желчегонной и противовоспалительной терапии, повышении иммунитета и создании условий, ингибирующих размножение лямблий.

Ввиду установленного губительного воздействия высоких концентраций желчи на вегетативные формы лямблий показано совместное назначение лямблиоцидного препарата и желчегонных средств, которое осуществляется с обязательным учетом типа дискинезии желчевыводящей системы.

На фоне эндотоксикозной терапии и соответствующей диеты назначается медикаментозная терапия, направленная на нормализацию желчевыделения и коррекцию функциональных расстройств пищеварительного тракта. При выраженном болевом синдроме и признаках гипертонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и желчного пузыря в течение 3 - 5 дней назначают холеспазмолитики, например, но-шпу, папаверин и другие в дозировках, соответствующих возрасту детей. Кроме этого, в комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию в виде лекарственного электрофореза например, с дибазолом или папаверином. Больным с гипотонически-гипокинетическим типом дискинетических расстройств билиарной системы назначают желчегонные средства, обладающие холекинетическим действием: например, магния сульфат 3 раза в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3 - 4 недель, лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени. Тюбажи с 30 - 50 % раствора сорбита, ксилита или минеральной водой; спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин и др.); энтеросорбенты (отруби, энтеросгель, полифепан, смекта и др.); ферменты назначаются по показаниям, но для детей раннего возраста обязательно. Физиотерапия (озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом магния на область правого подреберья).

При выявленных изменениях микробиоценоза толстого кишечника - биопрепараты и фаги в возрастных дозировках в течение 4 недель. При реактивных изменениях в поджелудочной железе - ферментные препараты (например, панкреатин, мезимфорте и др.) в зависимости от возраста ребенка в течение 3 - 4 недель.

При органических заболеваниях гастродуоденальной зоны, в частности при хроническом гастродуодените с сохраненной и повышенной кислотообразующей функцией желудка применяются: препараты, способствующие нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (например, церукал, реглан или мотилиум и др.), в дозах, соответствующих возрасту ребенка, в течение 5 - 7 дней; блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина (например, гистак, рантак или фамотидин и др.) в возрастных дозировках в течение 4 недель; антациды (например, альмагель, альфагель, маалокс и др.) по 1 дозированной ложке на ночь в течение 3 недель и физиотерапию (ЭВТ на эпигастральную область, КВЧ-терапию) в течение 7 - 10 дней. При язвенных дефектах и эрозиях ДПК назначают аналогичную терапию. Этиотропная терапия: антибактериальная (например, метронидазол и амоксициллин в соответствии с возрастом ребенка в течение 2 недель), де-нол как препарат гастроцитопротекторного действия сроком на 4 - 8 недель.

При хроническом гастродуодените со сниженной кислотообразующей функцией желудка используется, например, сок подорожника или плантаглюцид в возрастных дозах в течение 4 недель и тепловые процедуры в виде аппликации парафина или озокерита, электрофореза с новокаином на эпигастральную область (8 - 10 процедур).

При хроническом панкреатите назначают заместительную терапию в виде ферментных препаратов: например, панкреатин в зависимости от возраста в течение 4 недель и электрофорез с новокаином на эпигастральную область (10 процедур). Курс патогенетического лечения составляет 25 - 30 дней.

Существует зависимость особенностей течения лямблиоза и эффективности химиотерапии от иммунологического статуса организма.

Иммуномодулирующая терапия: например, ликопид, полиоксидоний нуклеинат натрия, димефосфана и др.

Применяется 20 %-ный раствор спиртовой вытяжки прополиса по 5 капель 2 раза в день - в течение 2 месяцев.

Как средство неспецифической защиты рекомендуется, например, сера очищенная, 0,25 %-ный раствор сульфата цинка, семя тыквы (75 - 100 г очищенного семени за 30 мин до еды 1 раз в 10 - 30 дней).

Третий этап восстановительного лечения включает назначение средств, восстанавливающих кишечную микрофлору (особенно актуально в случае кишечных протозоозов). Применяются препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии, лиофилизированные и живые (например, бифидумбактерин-концентрат, кисло-молочный бифидумбактерин, линекс), бактисубтил, флонивин, энтерол, дюфалак, хилак форте. Применяется отвар березовых почек в течение 2 - 3 недель, после перерыва - 10 - 12-дневный курс отвара толокнянки. При фитотерапии необходимо учитывать возможность непереносимости у больных с поллинозами.

A - вентральная поверхность трофозоита; видны присасывательный диск (ПД) и пара центральных жгутов (цЖ), располагающихся в расширяющемся желобе; край тела лямблии имеет вид бахромы. Ув. х 11400.

Б - группа трофозоитов, прикрепившихся к поверхности стекла (вид с дорсальной поверхности); по краям тела трофозоитов уплощенная краевая складка с зазубренным краем плотно прилегает к субстрату; у некоторых особей видны отверстия в цитоплазме на границе с хвостовой частью тела лямблий. У в. х 2400.

A - Распределение трофозоитов на поверхности ворсинок в верхней части тонкого кишечника. Лямблии концентрируются на слизистую основания ворсинок.

Б - Распределение трофозоитов в середине тонкого кишечника. Лямблии локализуются на поверхности слизистой у апикальных участков ворсинок. Многие из трофозоитов лежат свободно в промежутках между ворсинками.

Рис. 4 . Гистологические срезы тонкого кишечника с лямблиями. Ув. х 350.

2553 0

Среди всех случаев заражения детей простейшими первенство принадлежит лямблиозу. В некоторых регионах России заболеваемость достигает 40-60% детей.

Возбудитель Lamblia intestinalis существует в природе в вегетативной форме и в виде спор. Промежуточная стадия развития - цисты. Они формируются в толстом кишечнике перед выходом во внешнюю среду. Цисты являются высоко инвазивной формой для человека. Они достаточно устойчивы, так на белье они сохраняются до 2 суток, в кале - до 3 недель, во влажной земле - до 70 дней, в воде - до 3 месяцев.

Механизм передачи - фекально-оральный, основной путь передачи - водный, может реализовываться также пищевой и контактный. Дети, имеющие вредные привычки (сосание пальца, грызение ногтей, ручек и др.), инвазируются лямблиями в 100% случаев. Могут болеть люди любого возраста, однако до 80% больных - это дети дошкольного и младшего школьного возраста.

Конкурентная борьба с хозяином за питательные вещества приводит к снижению выработки ферментов, секреторного IgA, лизоцима, желчных кислот и т. д., что сопровождается снижением местного иммунитета, нарушением полостного пищевареня, развитием дисбактериоза. В просвете кишечника накапливаются продукты метаболизма, при всасывании которых формируется синдром интоксикации.

Инкубационный период составляет 1-3 недели. В подавляющем числе случаев болезнь протекает в латентной форме, реже - в острой. Острая форма продолжается обычно 5-7 дней и нередко переходит в хроническое течение, сопровождающееся периодами обострения.

При остром лямблиозе инвазия сопровождается энтеритом. При латентном течении болезни - характерными проявлениями становятся недомогание ребенка, снижение эмоционального тонуса, периодическое вздутие живота, боли в эпигастрии и правом подреберье из-за сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, неустойчивый стул, плохая прибавка массы тела. При длительном течении лямблиоза у детей нередко формируется гипертрофический, иногда эрозивный антральный гастрит, нередко сопровождающийся дуодено-гастральным рефлюксом.

Наиболее типичные симптомы лямблиоза:
- обложенность языка;
- вздутие живота, урчание;
- болезненность живота при пальпации больше в правом подреберье;
- увеличение печени;
- болезненность в точке Кера.

Формы болезни:
- кишечная;
- гепатобилиарная;
- астеноневротическая;
- токсико-аллергическая;
- анемическая;
- ревматоидная;
- смешанная;
- бессимптомная.

У большинства детей превалируют первые три клинические формы.

Кишечная форма проявляется при остром варианте преимущественно в виде диспепсического или абдоминального синдромов. У детей школьного возраста характерны жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, плохой сон, умеренные боли в правом подреберье, вокруг пупка, отрыжку, ощущение переполнения и тяжесть в желудке, периодически возникающее вздутие живота, неустойчивый стул - чередование запоров и поноса.

У детей раннего возраста преобладают диспепсические проявления в виде многократного кашицеобразного стула, аллергический дерматит, заеды, хейлит с трещинами и шелушением губ.

Внешними проявлениями лямблиоза могут быть отчетливая бледность лица (при нормальных показателях «красной» крови), синева под глазами, буро-желтоватый оттенок кожи в области шеи, подмышек (при стойких запорах), сухость кожи и фолликулярный гиперкератоз, создающий впечатление «гусиной кожи» на конечностях, боковых поверхностях туловища, симптом Филипповича на стопах и ладонях, периодическое шелушение пальцев, истончение волос и замедление их роста. У детей с лямблиозом часто наблюдается крапивница в сочетании с отеком Квинке.

Для гепатобилиарной формы лямблиоза, которая чаще бывает у детей старшего возраста, наиболее характерны симптомы дискинезии желчевыводящих путей с периодически возникающим синдромом холестаза, хронического гастрита и панкреатита.

Астеновегетативная форма лямблиоза проявляется в основном общей астенией (слабостью), раздражительностью, головной болью, проявлениями нейроциркуляторной дистонии. Возможны явления дисбактериоза и кишечной ферментопатии.

Диагностика лямблиоза

Клиническими показаниями для обследования детей на лямблии могут быть:
- наличие хронических заболеваний ЖКТ с частыми обострениями, наличие гипертрофического антрального гастрита;
- нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с патологией ЖКТ;
- стойкая эозинофилия крови и аллергические проявления.

В общем анализе крови у детей с лямблиозом характерных проявлений нет, однако периодически может наблюдаться умеренный лейкоцитоз, эозинофилия; СОЭ обычно нормальная. Диагностически важным является обнаружение при копроскопии цист лямблий. Для анализа лучше брать жидкую часть фекалий, многократно исследовать кал и соскобы с перианальных складок. Лямблии удается обнаружить при микроскопии дуоденального содержимого (порциях А и Б). Серологические исследования методом ИФА позволяют обнаружить антитела к лямблиям через 2-4 недели после заражения детей; титр сохраняется в течение 4-6 месяцев.

Выделяют 3 этапа терапии больных лямблиозом:
1) на первом этапе (2-4 недели) назначается диета с ограничением углеводов, добавляются продукты, выполняющие роль сорбентов (яблоки, груши, брусника, сухофрукты, овощные салаты с растительным маслом); назначаются желчевыводящие средства (холекинетики: 5-10% сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, тюбажи по Демьянову) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, платифилин, экстракт белладонны, барбариса), энтеросорбентами (полифепан, смекта, реабан, билигнин, полисорб МП и др.), ферментными препаратами (фестал, энзнстал, креон и др.), пребиотиками (хилак-форте, нормазе и др.);

2) на втором этапе проводится терапия препаратами имидазола: назначаются метронидазол (трихопол, флагил, клион и др.) в дозе 5 мг/кг 3 раза в день (до 300 мг/сутки) внутрь в течение 5 дней, тинидазол (фазижин) - 50 мг/кг однократно или ниридазол (амбилар) - 25 мг/кг в 3 приема в течение 5-7 дней, а также фуразолидон в возрастных дозах (10 мг/кг/сутки в 4 приема) в течение 5-7 дней; возможно применение нифурангела (15 мг/кг 2 раза в день в течение 5-7 дней), тнберала (детям с МТ до 35 кг - 40 мг/кг 1 раз, больше 35 кг - 3 табл. по 500 мг х 1 раз); через 7-10 дней курс терапии нужно повторить; для предупреждения аллергических реакций на распадающиеся лямблии возможно одновременное назначение антигиста минных препаратов; имеются также предложения по использованию альбендазола, однако дозы препарата для лечения детей не разработаны;

3) создание условий, препятствующих закреплению лямблий в ЖКТ - диета с преобладанием клетчатки (свекла, морковь), назначение пюре из чернослива, кураги, компота из яблок, спелых помидоров, фруктов, ягод; для стимуляции защитных сил назначаются курсы нуклеината натрия, пентоксила, метилурацила. Полезны курсы отваров березовых почек и семян толокнянки по 2 недели каждый, лечение проявлений дисбактериоза, гиповитаминоза.

Наблюдение на участке. В случае упорного течения лямблиоза рекомендуется наблюдать детей в течение 6 месяцев с 2-3-кратным исследованием кала (микроскопия) и клиническим обследованием.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Проявление симптоматики каждого вида заражения напрямую зависит от вида червей и основного места их локализации. Коварность патологии связана с большой схожестью признаков инвазии с другими видами заболеваний.

Печеночный сосальщик

Печеночная двуустка – плоский червь, провоцирующий серьезное глистное заболевание фасциолез. Данный тип гельминтов развивает свою жизнедеятельность в организме человека и некоторых животных. В период своего существования он вредит самочувствию. Поэтому желательно быть осведомленным о признаках инвазии сосальщиком, чтобы вовремя получить врачебную помощь.

Проявление признаков заражения сосальщиком является ярко выраженным и характеризуется следующей симптоматике инвазии:

Для уточнения диагноза необходимо пройти ряд обследований:

Анализ крови проводится в острой фазе болезни, в результате отмечается лимфоцитоз.
Исследование кала следует осуществлять после трех-четырех месяцев от появления первых признаков фасциолеза, когда зрелая особь начинает кладку яиц. Наличие глистов фиксируется, когда их находят в исследуемом материале.
Спустя три- четыре месяца можно обследовать дуоденальное содержимое печени для определения нахождения яиц гельминтов.
Проведение УЗИ различных системных органов позволить выявить в них печеночных двуусток (сосальщиков).

Для выведения сосальщика из организма необходимо выполнить ряд мероприятий. Начинается лечебный процесс с снижения уровня интоксикации организма. В этот период применяют:

Препараты антигистаминного ряда (лордестен, элизей).
Желчегонные средства (холензим, флакумин, циквалон).
Энзимы (фестал, панзинорм форте).

В лечении инвазии немаловажную роль играет соблюдение диеты. Необходимо исключить из рациона жирные, кислые, мучные, сладкие блюда. И самым главным в данной ситуации является использование противоглистной терапии (нитазоксанид, дитразин, азинокс). Если присоединяется инфекция, вызванная бактериями, прописывают антибактериальные препараты.

Фактором заражения бычьим цепнем может стать употребление в пищу недостаточно правильно обработанного мяса, попавшего в пищеварительный тракт человека. В кишечнике происходит рост и формирование взрослой особи. Существовать в теле хозяина без лечения червь может продолжительное время.

Диагностирование глистной инвазии тениаринхоза представляет немало сложностей, потому что наличие гельминтов в организме часто маскируется под симптоматикой патологий вирусного или простудного характера.

Определяет план обследования инфекционист:

Несвоевременное лечение данного вида инвазии грозит развитием тяжелой формы токсико-аллергической реакции, которая в крайних случая способна спровоцировать летальный исход.

Отличительные признаки солитера от бычьей двуустки:

Яйца представляют опасность заражения для человека в отличии от бычьего.
Тело меньше бычьего по размерам.
Наличие у свиного гельминта третьей добавочной дольки у яичника.
Расположение на сколексе крючьев в виде двойной короны, что и дало название «вооруженный».
Членики лишены способности самостоятельного активного перемещения.

При тениозе, спровоцированном тениидозами, характерными признаками являются:

Поражение тонкой кишки.
Чувство тяжести после еды.
Повышенная возбудимость.
Болит и кружится голова.
Расстройство сна.
Возникновение отрыжки.
Плохой аппетит.
Боли в животе различные по интенсивности и характеру.

Пациентам, прошедшим лечение от цепня не стоит расслабляться. За время болезни иммунные силы организма ослабели и для восстановления понадобится время. Этот период благоприятен для возникновение повторного инфицирования.

Многоглазка

Ответной реакцией иммунных сил на проникновение гельминтов, скорее всего, станут частые инфекции и вирусные заболевания, гипертермия неясного генеза, вплоть до развития онкопатологии.

Заниматься самолечением такой глистной инвазии дома может быть не только безрезультативным, но и спровоцировать существенное ухудшение общего состояние здоровья.

Коварность патологии заключается в скрытом и вялотекущем протекании заболевания. Поэтому многие люди даже не подозревают о том, что заражены и являются носителями цист. Симптоматика данной патологии может быть ярко выраженной и достаточно схожей с характерными признаками амебиоза:

Болевые ощущение в области головы.
Пищевые расстройства: приступы тошноты, рвота.
Понос с наличием слизи и крови в каловых массах.
Стремительное повышение температуры тела.
Боль в брюшной области.
Дисгевзия.
Расстройство обоняния.
Язвенные поражения складок на слизистой оболочке кишечника.
Беспричинная слабость.
Повышенная утомляемость.
Резкое изменение вкусовых предпочтений.
Тяжелые формы патологии могут сопровождаться судорогами и комой.

Признаки инфузорной дизентерии объясняются отрицательным воздействием на деятельность всех систем организма. При развитии данной патологии поражаются слизистая оболочка органа язвами. Весь организм отравляется токсическими веществами, вырабатываемы в процессе жизнедеятельности гельминтов, при этом они из организма забираю большое количество питательных веществ.

Лабораторные исследования балантидий доказали, что в их цитоплазме находились не только пищевые частицы, но и эритроциты и лейкоциты. Продукты обменных процессов данного вида гельминта способны проникать в портальную вену печени. Это в свою очередь провоцирует стремительный набор веса, а цитоплазма клеток наполняется зернистыми образованиями. Все эти патологические изменения негативно сказываются на роботе отдельных внутренних органов и всех систем организма в целом.

Для проведения лечебного процесса балантидиоза применяют хиниофон, средство которое способно воздействовать на простейшие организмы. Прием препарата пациенту рекомендован трижды в сутки в дозе полграмма на протяжении семи-десяти дней.

Также назанчается антибактериальное средство аминозидин пять дней подряд, затем перерыв в течение недели и снова повторяем введение препарата в пятидневный срок. Дозировку и кратность введения устанавливает врач. В осложненных случаях назначается третий курс введения аминозидина с параллельным применением такого антибиотика, как окситетрациклин. В план лечения балантидий могут добавить бацимекс, ампиокс.

При надобности специалист назначает спустя десять дней повторное лечение. Смертность в начальных стадиях практически отсутствует, в хроническом течении болезни составляет до 30 %. После выздоравления специалисты рекомендуют проводить восстановительную терапию натуральными средствами нетрадиционной медицины.

После прохождения антигельминтной терапии балантидиоза требуется годовое диспансерное наблюдение. Каждый квартал потребуется проходить профосмотры у инфекциониста с повторной сдачей определенных видов анализов. Для этого назначаются копрограмма, просвет толстого кишечника, серологическое исследование крови.

Строгое соблюдение профилактических мероприятий позволит минимизировать, а в некоторых случаях даже исключить вероятность развития данной патологии. Несвоевременное лечение такого вида гельминтой инвазии чревато общей интоксикацией организма, изменениями структура и формы почек, развитием сердечных патологий и обширных заболеваний центральной нервной системы.

Независимо от вида паразитирующего червя, при проявлении малейших признаков гельминтной инвазии необходимо немедленно проходить полноценное обследование и лечение. Стоит отметить, что все противопаразитраные препараты имеют широкий ряд противопоказаний. Поэтому, назначение терапевтического курса должен осуществлять исключительно врач-паразитолог. Несвоевременное и непрофессионально оказанное лечение такой патологии способно привести к смерти человека.

Источником заболевания может быть человек с клинической картиной лямблиоза или носитель. Лямблиоз других животных не патогенен для человека. Путь передачи – фекально-оральный. Цисты лямблий длительно сохраняются во внешней среде и попадают в организм с плохо мытой пищей, через грязные руки, предметы, с водой. Достаточно 10 цист для инвазии в организм. Чаще всего вспышки заболевания наблюдаются при загрязнении воды. Возможна прямая, контактная передача от человека к человеку, особенно в детских учреждениях. Известен половой путь передачи при противоестественных сексуальных отношениях.

В зависимости от уровня санитарно-гигиенического благополучия и санитарных навыков населения варьирует и распространенность заболевания в различных регионах и группах. В ДДУ она достигает 15-20%, для взрослого человека в благополучных странах вероятность заражения составляет 3-5 %, в странах с низким уровнем качества гигиены, питания и водоснабжения достигает 10% и более.

Как и для других инфекций наблюдается зависимость вероятности заражения, повторного заражения или перехода носительства в манифестную форму от резистентности организма и иммунитета. Чем слабее организм человека, тем вероятность манифестации выше. После перенесенного лямблиоза иммунитет к повторному заболеванию не напряженный и недлительный.

Хроническая форма продолжается месяцы, и даже годы, приводя к истощению. Отмечаются рецидивы болей в животе, его вздутия, жидкий стул.

Диагностика лямблиоза достаточно проста и сводится к обнаружению лямблий в дуоденальном содержимом или в жидком стуле или цист в оформленном стуле. В остром периоде обнаружить их можно к 5-7 дню. При хроническом и латентном течении обследование следует раз в неделю 4-5 недель подряд. Другие методы, ИФА и пр. не вошли в широкую практику применения.

Профилактические мероприятия аналогичны амебиазу. Иммунопрофилактика не разработана. Мероприятия в эпидемическом очаге и диспансерное наблюдение за переболевшим такие же, как при амебиазе.

Лямблиоз - протозойное заболевание с фекальнснзраль- ным механизмом передачи, вызываемое лямблиями, для которого характерны как бессимптомное течение, так и манифестные формы, в клинике которых преобладают аллергические, токсические и диспепсические проявления (лат.

- /amb/iosis, англ. - giardiasis).

Актуальность. Комитет экспертов ВОЗ (1988 г.) считает лямблиоз эндемичным заболеванием для многих стран мира, в которых периодически наблюдаются «спорадические эпидемии болезни». Подсчитано, что в Африке, Азии и Латинской Америке число инвазированных достигает 200 млн человек. Хотя у большинства лиц инвазия протекает бессимптомно, тем не менее клинические проявления лямблиоза ежегодно выявляются у 500 000 инвазированных. B развивающихся странах лямблиоз является одной из основных причин острой или упорной диареи. B США и Великобритании лямблиоз - одна из наиболее часто регистрируемых кишечных инвазий человека.

B Украине количество инвазированных лямблиями взрослых составляет примерно 10 %; среди детей, особенно младшего возраста, оно достигает 30-40 %, а в некоторых закрытых детских коллективах - 70 %.

Этиология. Возбудитель - Lamblia intestinalis - относится к Protozoa, классу жгутиконосцев. Жизненный цикл лямблии состоит из двух стадий (форм) - вегетативной и цистной.

Лямблии имеют 4 пары жгутиков, обеспечивающих их активную подвижность (передняя, средняя, вентральная и хвостовая пары). Предполагается также, что центральные жгутики являются насосом, откачивающим пищевые вещества из зоны микроворсинок. Лямблии не имеют ротового и анального отверстий, питание их осуществляется всей поверхностью тела (эндоосмотически). Этим же путем идет выделение продуктов метаболизма. Особенности питания лямблий обусловливают их избирательную локализацию в организме человека - верхние отделы тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки), где идет расщепление пищевых продуктов до усвояемых организмом форм и таким образом создаются наиболее благоприятные условия для питания и размножения лямблий. Особенно активно лямблии усваивают расщепленные белковые продукты, витамины.

Размножаются лямблии путем простого продольного деления. Длительность жизни вегетативных форм - 30-40 дней.

Вегетативные формы лямблий неустойчивы во внешней среде, где они быстро разрушаются. Кипячение, дезинфицирующие вещества, соляная кислота мгновенно уничтожают их.

Находящиеся в просвете тонкой кишки лямблии с кишечным содержимым продвигаются в дистальные отделы кишечника, попадая таким образом в неблагоприятные для них условия существования. При этом отдельные особи округляются, теряют подвижность и превращаются в цисты.

Цисты лямблий имеют овальную форму, длину 12-14 мкм. Раствором Люголя они окрашиваются в коричневый или желтый цвет. Передний конец цисты более узкий по сравнению с задним. У переднего конца цисты раположены слабоконтурированные ядра - два в незрелых цистах и четыре в зрелых. Внутри цитоплазмы определяются тонкие нити аксонем и жгутики, а также парабазальные тела. Внутренняя структура цист более отчетливо видна в препаратах, окрашенных железным гематоксилином.

Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. B воде могут сохранять жизнеспособность до 5 нед, в почве - до 3 мес. Они устойчивы K действию желчи, соляной кислоты желудочного сока, большинству дезинфицирующих растворов; 5% раствор хлорной извести не оказывает заметного губительного действия на цисты лямблий.

Культивирование лямблий очень трудоемкий процесс. Оно осуществляется посевом дуоденального содержимого с трофозоитами на среду А.Е.Карапетяна или ее модификации.

Особенности антигенной структуры лямблий еще изучаются. Основной иммуноген связан с поверхностными структурами лямблий и имеет гликопротеиновую природу. B цистах обнаружен специфический антиген GSA-65, на основе которого созданы некоторые тест-системы для диагностики лямблиоза.

Эпидемиология. Источником инвазии при лямблиозе является человек (больной или носитель), выделяющий с испражнениями цисты лямблий (за сутки несколько миллиардов экземпляров). Заражение вегетативными формами невозможно, учитывая их быструю гибель во внешней среде.

Механизм передачи при лямблиозе, как и при всех кишечных инфекциях, фекально-оральный. Основными факторами передачи являются вода и пищевые продукты, обсемененные цистами и не прошедшие термической обработки перед употреблением. Способствуют распространению цист лямблий мухи, тараканы, заражение может происходить контактно-бытовым путем (грязные руки, предметы домашнего обихода).

Несмотря на высокую степень зараженности лямблиями населения земного шара (до 10 % взрослые и 20 % и более дети), клинические проявления инвазии встречаются значительно реже, что связывают с относительной резистентностью человека к этой инвазии. Вероятность заболеть лямблиозом при попадании цист в организм зависит от ряда факторов: заражающей дозы, возраста инвазированных, наличия других кишечных инфекций и хронических дисфункций, приводящих K нарушению полостного и пристеночного пищеварения, состояния питания и иммунной системы инвазированных и др.

Заболеваемость лямблиозом чаще всего носит спорадический характер. Имеются данные об эпидемических вспышках лямблиоза, обусловленных попаданием сточных вод в питьевую воду (водные вспышки). Наиболее восприимчивы к инвазии дети первых лет жизни. Количество инвазированных в детских коллективах может достигать 50-80 %, но у большинства из них инвазия протекает бессимптомно. C возрастом число инвазированных еще более снижается и к 16-17 годам достигает уровня обычного для взрослых (10-15 %). Снижение числа инвазированных с возрастом объясняют не только уменьшением вероятности заражения в результате приобретения элементарных гигиенических навыков, но и формированием специфического иммунитета. Наиболее убедительным доводом в пользу этого является тот факт, что в регионах, где инвазированность лямблиями особенно высока, клинические проявления у местных жителей встречаются значительно реже, чем у приезжих, впервые «встретившихся» с лямблиями. He случайно лямблии признаются одним из основных возбудителей «диареи путешественников». Имеются сведения о более высокой чувствительности к лямблиозу детей и взрослых с группой крови A(II).

Наиболее интенсивное распространение лямблий происходит в странах с жарким климатом. B нашей стране показатели инвазирован- ности населения более высокие в южных регионах по сравнению с северными. Bo всех регионах существенное влияние на уровень инвази- рованности оказывают неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, социальные факторы, особенности питания.

B экспериментальных условиях лабораторных животных заразить лямблиями человека удавалось, но доказано, что какой-либо значительной роли в эпидемическом процессе они не играют. Лямблии животных для человека не патогенны.

Классификация. Как и при многих других инфекционных заболеваниях, обилие классификаций лямблиоза отражает недостаточное знание патогенеза заболевания, а также индивидуальную позицию авторов в отношении степени патогенности лямблий, способности их проникать за пределы кишечника, оказывать специфическое действие на различные органы и системы.

Как известно, лямблии обитают в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Ни в желудке, ни в желчевыводящих путях, ни в печени, ни в дистальных отделах кишечника они выживать и размножаться не могут. He доказана способность лямблий распространяться гематогенным путем в другие органы (сердце, печень, мозг). Лямблии не вырабатывают токсических субстанций типа экзо- или эндотоксина, которые могли бы оказывать специфическое действие на определенные органы-мишени. Bce это ставит под сомнение целесообразность выделения некоторыми авторами таких форм, как лямблиозный миокардит, лямблиозный холецистит и т.д.

Вряд ли можно согласиться и с термином «лямблионосительство», поскольку особенность жизни и питания лямблий в кишечнике человека (см. далее патогенез) не может не вызвать ответной реакции организма инвазированного человека. Поэтому мы считаем наиболее удачной простую клиническую классификацию лямблиоза А.М.Семенова (1959), который выделяет:

1. Лямблиоз без клинических проявлений (латентный лямблиоз).

2. Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный лямблиоз). B этом случае особенности клинических проявлений можно детализировать (дискинезия желчевыводящих путей, энтероколит).

Обычно при постановке диагноза избегают уточнять остроту процесса, его давность, особенно при впервые выявленном лямблиозе, поскольку установить сроки заражения обычно не удается, да и нужно доказать еще, является лямблиоз в каждом конкретном случае изолированным заболеванием или протекает по типу микст-патологии. Это же относится и к оценке тяжести течения лямблиоза, поскольку тяжесть состояния больного нередко бывает обусловлена сопутствующими заболеваниями (иммунодефицит, вторичная инфекция, хронические болезни дигестивной системы и др.).

Примерная формулировка диагноза. 1. Латентный лямблиоз.

2. Манифестный лямблиоз (энтероколит).

3. Манифестный лямблиоз (энтероколит, аллергический дерматит).

Патогенез. B патогенезе лямблиоза до настоящего времени еще не

Заражение человека происходит при заглатывании цист лямблий. Если в желудок попадают трофозоиты, они погибают под действием соляной кислоты желудочного сока. Цисты же кислотоустойчивы, желудочный барьер в большинстве случаев они проходят беспрепятственно. Носительство или даже заболевание может возникнуть при попадании в кишечник 20-100 цист.

Эксцистирование происходит в двенадцатиперстной и тощей кишках, здесь же идет их размножение, накопление, так как здесь - основная среда их обитания. Лямблии не имеют собственных ферментов и приспособлены к существованию в условиях пристеночного пищеварения тощей кишки. Вегетативные формы крепятся к поверхности щеточной каймы при помощи присасывательного диска таким образом, что между телом лямблии и стенкой кишки образуется замкнутая полость, в которой находятся конечные продукты гидролиза пищевых веществ, готовые к всасыванию. При помощи центральных жгутиков идет отсасывание пищевых веществ на дорзальную поверхность тела, где они усваиваются путем пиноцитоза.

Размножение лямблий в кишечнике и накопление их до такого количества, которое может привести к нарушению функции тонкой кишки и других органов, происходит при наличии условий, которые имеются не у всех зараженных. Они определяются в значительной мере функциональным состоянием пристеночного и полостного пищеварения, состоянием местного иммунитета, характером питания, составом кишечной микрофлоры и др. Дефицит секреторного IgA, нередко генетически детерминированный, является важным фактором, способствующим развитию манифестного лямблиоза.

При больших заражающих дозах дисфункция тонкой кишки может развиваться сразу после эксцистирования лямблий. B других случах проходит довольно длительное время (до нескольких месяцев) от момента заражения до клинических проявлений болезни. Иногда клинические проявления могут и не развиться, несмотря на длительное выделение цист таким здоровым лямблионосителем.

Обитание лямблий в тонкой кишке сопровождается комплексом взаимодействий между макро- и микроорганизмом:

В результате прикрепления лямблий к слизистой оболочке наступает местная травматизация тканей, тем более выраженная, чем массивнее заражение (в эксперименте показано, что на 1 см2 слизистой оболочки может располагаться до 1 млн лямблий). При исследовании биоптата обнаруживают морфологические изменения - уплощение ворсинок, расширение крипт, гиперплазию лимфоидной ткани, клеточную инфильтрацию слизистого и подслизистого слоев кишки макрофагами и лимфоцитами. Иногда в этих слоях даже удается обнаружить трофозоитов;

При лямблиозе нарушаются процессы всасывания питательных веществ и витаминов в тонкой кишке в результате многих факторов: уменьшение всасывающей поверхности в результате заселения ее лямблиями, снижение активности пищеварительных ферментов в дуоденальном содержимом, более быстрое прохождение пищевых масс по кишечнику в результате усиления его перистальтики, возникающего вследствие раздражения интерорецепторов, и т.д. Особенно заметным бывает нарушение всасывания жиров и глюкозы;

Нарушение питания, которое может наступить в результате потребления лямблиями различных питательных веществ и витаминов, поступающих в организм человека с пищей;

На фоне лямблиоза нередко изменяется микробный пейзаж кишечника, формируется дисбактериоз, что способствует более активному размножению лямблий; снижение местной реактивности в кишечнике как результат жизнедеятельности лямблий может способствовать активации патогенной микрофлоры, а также утяжеляет течение многих кишечных инфекций и инвазий;

Продукты жизнедеятельности лямблий, всасываясь в кровяное русло, оказывают общетоксическое действие; при этом местом приложения действия этих продуктов могут быть ЦНС, сердце (главным образом сосуды сердца), желудок (с последующим нарушением его секреции); в результате токсического действия продуктов жизнедеятельности лямблий на систему кроветворения, а также дефицита витаминов может развиваться анемия;

В результате раздражения интерорецепторов тонкой кишки не только усиливается моторика кишечника, но и может рефлекторно возникать дискинезия желчевыводящих путей. При этом на фоне снижения кислотности желудочного сока, застоя в желчном пузыре создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в желчные пути с развитием в дальнейшем холецистита, холангита. He подтверждается мнение о возможности развития лямблиозного холецистита, холангита, поскольку концентрированная желчь оказывает выраженное бактерицидное действие; к тому же для лямблий, очень требовательных к пищевому рациону, весьма неподходящей является среда обитания, практически лишенная питательных веществ, а именно такая создается в желчевыводящих путях. He доказана и возможность прямого повреждающего действия лямблий на печень;

При дискинезии желчевыводящих путей может повышаться давление в вирсунговом протоке, что на фоне повышения протеолитической активности приводит к повреждению поджелудочной железы, развитию панкреатита;

Продукты жизнедеятельности лямблий и распада погибших особей обладают свойствами аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма, следствием чего могут быть реакции типа крапивницы, астматического синдрома, артралгии и др.;

Раздражение и повреждение слизистой оболочки кишки сопровождается выделением эндогенных факторов воспаления (гистамин, серотонин и др.).

Таким образом, характер клинических симптомов, их выраженность будут определяться комплексом вышеописанных факторов. До тех пор пока срабатывают компенсаторно-адаптационные механизмы человеческого организма, клинические проявления могут отсутствовать, хотя при серологических исследованиях в ряде случаев удается обнаружить специфические антитела против лямблий.

Ha фоне лямблиоза формируется гуморальный и клеточный иммунитет. B сыворотке крови больных обнаруживают антитела класса IgM, реконвалесцентов - IgG. Повышение уровня Ig выявлено и в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Антитела повышают резистентность кишечника к лямблиям, в связи с чем уменьшается выраженность клинических проявлений, особенно у лиц, проживающих B эндемичных по лямблиозу регионах, где они постоянно подвергаются возможности ре- и суперинфицирования.

Клиника. Лямблиоз с клиническими проявлениями составляет около 10 % от общего количества инвазированных. Длительность инкубационного периода очень неопределенна, иногда у человека в течение многих месяцев и даже лет могут обнаруживаться простейшие, а клинические проявления отсутствуют.

Начало заболевания обычно постепенное. Трудно назвать еще какое-либо заболевание, при котором наблюдался бы такой полиморфизм клинических проявлений, носящих неспецифический характер, как при лямблиозе. Нет, казалось бы, ни одной системы и органа, которые в той или иной степени не реагировали бы на инвазию. При этом в каждом отдельном случае клиника заболевания определяется комплексом индивидуальных патологических реакций, которые возникают в пораженном организме. У некоторых больных первыми проявлениями заболевания могут быть поражения пищеварительного тракта:

Гастрит, дуоденит, которые характеризуются появлением тяже-

сти, а затем и боли в надчревной области различной интенсивности, они могут быть связаны с приемом пищи или не зависеть от нее. Нередко больные жалуются на отрыжку, изжогу. При прогрессировании процесса может периодически возникать рвота после еды. Bce эти явления нередко полностью проходят после лечения;

Энтерит - один из наиболее постоянных симптомов. При этом возникает боль в верхних отделах живота различной интенсивности, периодически - послабление стула до 3-5 раз в сутки. Стул чаще водянистый, без запаха, без патологических примесей. B отдельных случаях возможен очень частый, изнуряющий стул, но такие явления скорее можно считать исключением;

Ha фоне этих симптомов поражения пищеварительного тракта, обусловленных нарушением процессов усвоения пищевых продуктов и авитаминозом, возможна значительная потеря массы тела вплоть до тяжелой кахексии.

При лямблиозе могут выявляться признаки дискинезии желчевыводящих путей, холангита, холецистита, панкреатита. Bo всех этих случаях симптомы носят также неспецифический характер: появляется боль в надчревной области, в зоне проекции желчного пузыря, поджелудочной железы; боль может иррадиировать в поясницу или носить опоясывающий характер (при панкреатите), она может сочетаться с послаблением стула. B нарушении функции этих органов важная роль принадлежит не лямблиям, а вторичной микрофлоре.

У некоторых больных выявляют небольшое увеличение печени и даже легкую иктеричность, но функция печени при этом не нарушается.

Токсические и аллергические реакции, обусловленные главным образом действием продуктов жизнедеятельности лямблий, всосавшихся в кровь, могут иметь такие проявления:

Повышение температуры тела (чаще бывает субфебрильной, реже - выше 38 0C);

Аллергическая сыпь, артралгии; иногда формируются аллергические неспецифические реакции на различные пищевые продукты, медикаменты;

Поражение нервной системы (слабость, повышенная утомляемость, нарушение ритма сна, головокружение). Иногда эти проявления расцениваются как вегетативно-сосудистая дистония, неврастения, астения. Описывают даже судорожные припадки, психозы;

Может возникать миокардит (при этом выявляют приглушение сердечных тонов, тахикардию, больные отмечают неприятные ощуще

ния в области сердца). Иногда бывает лабильность пульса, значительные перепады артериального давления;

Имеются сведения о возможности поражения эндокринных желез - снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз), надпочечников (уменьшение количества глюкокортикостероидов);

Система кроветворения обычно страдает мало, но возможны различные токсические реакции, вплоть до выраженной анемии и даже панцитопении. При этом усиливается тахикардия, даже при небольшой нагрузке появляется одышка.

Как видно из изложенного, симптоматика лямблиоза черезвычайно пестра, комплекс клинических проявлений у каждого больного «свой», в значительной мере он будет определяться преморбидным состоянием организма, наличием и характером сопутствующих заболеваний, роль которых особенно велика. До сих пор ведутся споры о том, что первично и что вторично при лямблиозе: способствуют имеющиеся хронические заболевания (прежде всего дигестивной системы) активации лямблий или лямблиоз приводит к формированию вторичных нарушений в различных органах.

Лямблиоз (латентный и манифестный) может сочетаться с другими кишечными инфекциями (шигеллезом, брюшным тифом, сальмонеллезом и др.), способствуя их затяжному и более тяжелому течению, изменяя клиническую картину болезни.

Для нелеченого манифестного лямблиоза характерно длительное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий, постепенным расширением диапазона клинических проявлений.

Осложнения. Исходы. При лямблиозе нередко бывает трудно решить, что является осложнением, а что проявлением фоновых заболеваний. Наиболее убедительно связать с лямблиозом удается такие развившиеся состояния:

Синдром мальабсорбции, сопровождающийся дефицитом белков, витаминов, безбелковыми отеками;

Присоединение вторичной микрофлоры с формированием холецистита, холангита;

Приобретенная полисенсибилизация к различным пищевым продуктам и медикаментам;

Дисбактериоз;

Стойкий астенический синдром.

Освобождение от лямблий может наступить не только в результате лечения, но и самопроизвольно. Нет сведений о пожизненном парази- тоносительстве.

После очищения организма от лямблий могут длительно сохраняться различные функциональные нарушения органов и систем, наиболее отреагировавших на инвазию.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Гемограмма при лямблиозе в большинстве случаев не отличается от нормы. Эозинофи- лию выявляют не всегда даже при наличии клиники. Лейкоцитоз свидетельствует обычно о наличии сопутствующей бактериальной инфекции. Анемия, и тем более панцитопения, могут наблюдаться при тяжелом длительном течении.

При копрологическом исследовании обнаруживают непереваренную клетчатку, измененные и неизмененные мышечные волокна, крахмал, нейтральные жиры, простейшие.

Биохимические методы. При лямблиозе может выявляться как ги- no-, так и гиперсекреция желудочного сока. Ha фоне мальабсорбции развивается дефицит белков и витаминов. Даже при тяжелом течении функциональные пробы печени остаются нормальными.

B дуоденальном содержимом может быть повышение уровня диастазы и липазы, снижение - трипсина. Обычно эти нарушения выявляют одновременно с вышеописанными изменениями в кале.

Даже при тяжелом течении функциональные пробы печени остаются нормальными.

Выделение культуры лямблий на питательных средах - очень трудоемкий процесс, в клиниках им не пользуются.

Серологические методы. Для выявления сывороточных антител к антигенам лямблий чаще используют РНИФ и РФА.

ИФА по чувствительности выше РНИФ, но уступает ей по специфичности, перекрестные реакции могут возникать и при наличии других простейших.

Этими же методами можно выявлять антитела в слюне больных и реконвалесцентов.

Существуют методы, основанные на определении антигенов лямблий в фекалиях. Наиболее широкое распространение получили ВИЭФ и РФА. Оба эти метода дают сопоставимые результаты, обладают высокой чувствительностью (до 95-98 %) и специфичностью (до 100 %). Значительным преимуществом этих методов является их способность выявлять антигены лямблий на самых ранних стадиях заболевания.

B США производится коммерческая тест-система Prospect/Giardia для диагностики лямблиоза. Эта тест-система позволяет выявить в фекалиях больных лямблиозом специфический антиген лямблий GSA-65. Чувствительность и специфичность ее высока - 96 и 100 % соответственно.

Определение IgA в дуоденальном содержимом и слюне методом простой РИД по Манчини может быть использовано для разграничения латентного и манифестного лямблиоза.

Критерии диагноза. Полиморфизм клинических проявлений затрудняет распознавание лямблиоза. Тем не менее, об этом широкораспространенном заболевании врач должен помнить всегда, особенно при наличии:

Стойкой рецидивирующей диареи, особенно у детей и лиц молодого возраста;

Характерного стула - водянистого, чаще не более 2-3-4 раз в сутки;

Приобретенной полиаллергии;

Нарушения питания, несмотря на сохраняющийся аппетит;

Прогрессирующей астенизации;

Изменений в кале, свидетельствующих о нарушении пищеварения.

Особое значение приобретает сочетание перечисленных признаков, полисимптомность клинических проявлений.

Ho лишь обнаружение лямблий и их антигенов позволяет верифицировать диагноз.

Дифференциальный диагноз. Латентный лямблиоз диагностируют случайно при проведении плановых обследований или целенаправлен-

Лечение. Лечение при лямблиозе должно включать соответствующую диету, протистоцидные препараты, а также патогенетические средства, направленные на нормализацию полостного и пристеночного пищеварения, сопутствующей микрофлоры, стимуляцию иммунитета и др. Проводить его следует в стационаре, учитывая возможность побочного действия препаратов и частоту возникновения неспецифических аллергических реакций.

Диету (№2, №4, №5) назначают в зависимости от особенностей нарушения функции желудка, кишечника, билиарной системы. Обязательным является ограничение острых блюд и углеводов.

Этиотропную терапию при лямблиозе проводят протистоцидными препаратами, главными из которых являются следующие:

Метронидазол (трихопол, флагил) по 0,25 г 2-3 раза в сутки в течение 5 дней;

Тинидазол (фасижин) по 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней;

Делагил (хингамин) по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 5-6 дней;

Аминохинол по 0,15 г 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Обычно, если лечение проводят впервые, назначают один из вышеперечисленных препаратов.

При отсутствии эффекта (лямблии не исчезают после курса лечения) проводят еще 2-3 курса лечения, но уже другим препаратом с интервалом между курсами 3-5 дней.

Нередко пользуются комбинацией из двух названных препаратов,

стремясь усилить их действие (трихопол + аминохинол; тинидазол + делагил).

Патогенетическая терапия. Одновременно с этиотропными препаратами, действующими на лямблии, следует назначать нистатин (по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней), учитывая часто наблюдающееся увеличение грибковой флоры.

При наличии воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и выделении бактерий из дуоденального содержимого назначают фу- разолидон или антибиотики, предпочтительнее макролиды (эритромицин) или тетрациклины, дозы общепринятые. Желательно перед назначением антибактериальных препаратов определять состав кишечной микрофлоры, наличие или отсутствие дисбактериоза, что тоже может повлиять на выбор антибиотика.

Поскольку лямблиоз сопровождается сенсибилизацией организма, а массовая гибель лямблий на фоне лечения может привести к усилению аллергических реакций, протистоцидные средства сочетают с антигис- таминными (диазолин, супрастин и др.).

После окончания курса лечения назначают желчегонные травы, сорбит, ксилит, при необходимости - слепые зондирования, что позволит быстрее освободиться от погибших лямблий и продуктов их разрушения, уменьшить интоксикацию. При нарушении процессов пищеварения показаны ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.). При нарушении баланса витаминов можно назначить витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Они же будут способствовать повышению общей реактивности организма.

He следует забывать о симптоматических средствах, выбор которых определяется особенностями течения болезни. При бессоннице показаны снотворные средства, при повышенной возбудимости - седативные.

При наличии боли, спазмов можно назначить антиспастические и обезболивающие препараты (но-шпу, белластезин и др.).

Критерием излеченности является отсутствие лямблий в исследуемом материале при трех-четырехкратном исследовании фекалий и желчи.

Правила выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов из стационара после проведения курса лечения, при этом клинические проявления могут еще сохраняться. Отрицательные результаты копро- скопического исследования и отсутствие лямблий в дуоденальном содержимом не являются обязательным условием, поскольку судить об эффективности лечения можно иногда лишь спустя 2-3 нед после его окончания. При этом может возникнуть необходимость в проведении повторного курса лечения.

Для декретированных групп, в том числе и для детей дошкольного

возраста, обязательным условием допуска к работе и в коллектив является очищение организма от лямблий.

Диспансерному наблюдению лица, перенесшие лямблиоз, не подлежат.

Профилактика. Общие профилактические мероприятия при лямб- лиозе совпадают с таковыми при всех кишечных инфекциях. Они включают меры по выявлению этой инвазии у декретированных лиц, у больных с острыми кишечными дисфункциями, а также у детей детских дошкольных и закрытых учреждений.

Больные лямблиозом подлежат госпитализации.

Очень важными направлениями общей профилактики являются строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в быту, на пищевых предприятиях, в детских дошкольных учреждениях, санация выявленных больных и носителей, обследование членов их семей. Описаны случаи резкого снижения числа инвазированных в коллективах только за счет проведения гигиенических мероприятий.

Специфическая профилактика не разработана.

КАТЕГОРИИ