История болезни урология рак предстательной железы. Рак предстательной железы
Паспортная часть .
ФИО: Кравченков Алексей Евгеньевич
Возраст: 70 лет
Место жительства: ул. Попова 54-74
Место работы: пенсионер
Клинический диагноз:
Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи
Операция 16.03.05г. — одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.
Дата начала курации: 17.03.05 г
Дата окончания курации: 22.03.05 г.
Расспрос (Interrogatio )
Жалобы
Пациент жалуется на учащенное мочеиспускание, в т.ч. ночью до 5 раз, которое бывает затруднено, особенно с утра. Мочеиспускание небольшими порциями, болезненно. Время мочеиспускания увеличено. Также пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря.
Anamnesis morbi .
Больным себя считает около 3-х лет. Заболевание развивалось постепенно, симптомы нарастали. Лечился амбулаторно, но без существенного результата. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Anamnesis vitae
1) Семейный анамнез . Родился доношенным, последним из 2 детей в семье рабочих. Родители были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности слесарь, на заводе «Искра». В течении 5 лет на пенсии. Наследственность отягощена по ИБС, гипертонической болезни.
2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет
3) Перенесенные заболевания, операции травмы . Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически (1-2 раза в год) болеет ОРВИ. Травм не отмечает. В 1982 году прооперирован по поводу рака желудка T 2 N 0 M 0 , произведена резекция желудка. В течении 15 лет страдает гипертонической болезнью. СТ, БТ, ББ, tbc, венерические заболевания отрицает.
4) Аллергологический анамнез. В анамнезе аллергические реакции на новокаин, йод.
5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности относительно благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 0,5 года за пределы области не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был, парентеральные вмешательства не проводились.
7) Страховой анамнез. Пенсионер
Status praesens
- Общий осмотр (ectoscopia)
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.
Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
На педикулёз осмотрен – отр.
Антропометрическое исследование. Рост 168 см, масса 70 кг. Температура 36,7 О С.
- Исследование по системам
Дыхательная система
а) частный осмотр (inspectio).
Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.
Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 94 см, дыхательная экскурсия – 6 см.
б) пальпация (palpatio)
Грудная клетка безболезненная, ригидная.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка C VII . Ширина полей Кренига справа и слева по 5 см.
Нижние границы легких:
| Правое | Левое | |
| Lin. parasternalis | нижний край 5 ребра | определение границ |
| Lin. mediaclavicularis | нижний край 6 ребра | не проводилось |
| Lin. axilaris anterior | нижний край 7 ребра | нижний край 7 ребра |
| Lin. axilaris media | нижний край 8 ребра | нижний край 8 ребра |
| Lin. axilaris posterior | нижний край 9 ребра | нижний край 9 ребра |
| Lin. scapularis | нижний край 10 ребра | нижний край 10 ребра |
| Lin. paravertebralis | на уровне остистого отростка Th XI |
г) аускультация (auscultatio)
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
а) частный осмотр (inspectio)
Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.
б) пальпация (palpatio)
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 68 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка уплотнена.
в) перкуссия (percussio)
Границы относительной тупости сердца:
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3,5 см, левый – 9 см, поперечник – 12,5 см; md/ms – 1/2,5
г) аускультация (auscultatio)
Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 150/90, пульс 60.
Пищеварительная система
а) частный осмотр (inspectio)
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Миндалины выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.
Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Имеется рубец после верхне-срединной лапаротомии.
б) пальпация (palpatio)
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки снижен, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой пальпации органы брюшной полости обычной локализации и характеристик, большая кривизна пальпаторно не определяется, патологические образования не пальпируются.
в) перкуссия (percussio)
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпаничекий звук разной высоты. Размеры печени по Курлову: 10(0)х9х8 см, размеры селезенки: 6(0)*4 см.
г) аускультация (auscultatio)
Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Синдром Пастернацкого не выявляется.
Эндокринная система
Развитие пропорциональное, гармоничное. Щитовидная железа не увеличена, признаков гипер- и гипотиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Психоневрологический статус .
Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Настроение стабильное, общителен. Сознание ясное. Выраженных расстройств внимания, памяти, когнитивной сферы, психопродуктивной симптоматики не выявлено.
Зрачки D=S, реакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объёме. Чувствительность в области лица не нарушена. Мимика в полном объёме. Язык по средней линии. Глотание не нарушено. Голос звонкий.
Выраженных расстройств чувствительности нет. Мышечная сила достаточная, тонус сохранён. Рефлексы D=S, живые. Патологические рефлексы не обнаруживаются.
Status localis.
Per rectum. Предстательная железа плотно-эластической консистенции, увеличена в 2-2,5 раза, безболезненная. Контуры неровные. Слизистая смещается.
Предварительный диагноз : доброкачественная гиперплазия
предстательной железы, ХЗМ
Сопутствующее: гипертоническая болезнь
Данные дополнительных методов обследования:
1) ОАК от 15.03.2005 г.
| Показатели | 26.01 | Норма |
| Эритроциты (*10 12 /л) | 4,3 | 4-5,1 |
| Гемоглобин (г/л) | 140 | 130-160 |
| Цветной показатель | 0,97 | 0,86-1,05 |
| Лейкоциты (*10 9 /л) | 5,6 | 4,0-8,8 |
| СОЭ (мм/ч) | 5 | 1-10 |
| Лейкоцитарная формула (в %) | ||
| Эозинофилы | 1 | 0-5 |
| Базофилы | — | 0-1 |
| Палочкоядерные | 1 | 1-6 |
| Сегментоядерные | 62 | 45-70 |
| Лимфоциты | 29 | 18-40 |
| Моноциты | 7 | 2-9 |
Заключение: в пределах нормы
| Показатели | 15.03 | Норма |
| Цвет | с/ж | с/ж |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| Удельный вес (г/л) | 1017 | 1008-1026 |
| Белок (г/л) | 0,033 | <=0,033 |
| рН | нейтральная | 4,5-8,0 |
| Желчные пигменты | — | — |
| Уробилин | — | — |
| Эпителиальные клетки | 0-1 | 0-1 |
| Лейкоциты | 2-3 | 0-3 |
| Эритроциты | ед. в п./зр. | 0-1 |
| Соли | — |
Заключение : в пределах нормы
- БХ крови
Заключение : в пределах нормы
4) RW 15.03.05 – отр.
5) ЭКГ 14.03.05. Синусовая тахикардия 100 в мин., горизонтальная ЭОС из-за высокого стояния диафрагмы. Частая желудочковая экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда передней области левого желудочка.
6) УЗИ почек от 15.03.05.
Правая: положение обычное, контуры ровные, чёткие, размеры средние (10,2х5,0), толщина паренхимы 1,85 мм, ЧЛС не расширена
Левая: положение обычное, контуры ровные, чёткие, размеры средние (10,4х5,6), толщина паренхимы 1,85 мм, ЧЛС не расширена
Объёмные образования не выявлены. Мочевой пузырь заполнен слабо. Предстательная железа увеличена до 6,7х5,0х5,6 см. V=98,1 см 3 . Контуры нечёткие, неправильной формы. На 1,5 см выступает в просвет мочевого пузыря. Паренхима неоднородная, участки дисплазии до 0,9 см в диаметре.
7) Урофлоометрия от 15.03.05 г.
Время мочеиспускания – 44,3 сек., выпущенный объём мочи – 101 мл, max скорость – 3,4 мл/сек. Средняя скорость – 2,3 мл/сек.
Заключение: инфравезикальная обструкция.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация
Осложнение сопутствующего заболевания: хроническая задержка мочи
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия.
Обоснование диагноза
Диагноз заболевания поставлен на основании:
- жалоб на учащенное, особенно ночью, затруднённое мочеиспускание небольшими порциями, а также на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря
- Данных анамнеза – постепенное развитие заболевания, возраст 70 лет, отсутствие в анамнезе заболеваний и травм уретры или промежности
- Данных объективного исследования – пальпаторного определения гиперплазированной простаты per rectum.
- Данных дополнительных методов обследования – гиперплазия простаты по данным УЗИ без признаков поражения почек; выявление инфравезикальной обструкции по данным урофлоометрии.
Лечение
Пациенты с невыраженными симптомами или бессимптомным течением болезни подлежат наблюдению. Мужчины, у которых развиваются задержка мочи, рецидивирующие инфекции, камни мочевого пузыря или почечная недостаточность, должны оперироваться. Существуют два подхода к лечению доброкачественной гиперплазии простаты. Блокаторы a-адренергических рецепторов расслабляют гладкую мускулатуру железы и частично облегчают активную часть обструкции. Препараты облегчают состояние и улучшают условия для оттока мочи у большинства пациентов. Финасиерид, ингибитор активности 5- a -редуктазы, снижает уровень внутрипростатического дигидротестостерона без уменьшения содержания гормона в плазме. Хотя препарат значительно уменьшает размеры простаты, однако только у 30% пациентов отмечается положительный эффект.
В случае неэффективности, прогрессирования заболевания показана операция. Существуют несколько вариантов:
1) Трансуретральная резекция предстательной железы. Представляет собой электрорезекцию простаты через мочеиспускательный канал. Кусочки ткани удаляются под прямым зрительным контролем, часто в сочетании с эндоскопической литотрипсией (раздробление и удаление камней мочевого пузыря). Эта же техника приемлема при карциноме простаты, которая не поддается лечению или временному облегчению. Рецидивы встречаются до 10-15% случаев.
2) Открытая простатэктомия из различных доступов (чреспузырный, позадилобковый, промежностный). Показаниями для нее служат аденома значительных размеров и сочетание опухоли и камней мочевого пузыря. Наиболее радикальный вид опреции.
3) Эпицистостомия. Применяется как паллятивная операция у ослабленных пациентов при тяжелой сопутствующей патологии. Иногда используется как первый этап 2-х –
моментной простатэктомии при декомпенсированной ДГПЖ.
У данного пациента показанием к операции являются:
1) наличие ДГПЖ в стадии субкомпенсации с развитием ХЗМ.
2) неэффективность консервативного лечения
Дневник курации
| 15.03.05 | Предоперационный эпикриз
Больной Кравченков А.Е. 1937 г.р., госпитализирован в СОКБ с жалобами на затруднённое, учащенное мочеиспускание, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе резекция желудка по поводу рака (T 2 N 0 M 0), гипертоническая болезнь. Объективно – увеличение простаты по типу доброкачественной гиперплазии. При УЗИ V=98,1 см 3 , при урофлоометрии – признаки инфравезикальной обструкции. Поставлен диагноз: ДГПЖ, субкомпенсация, ХЗМ, сопутствующее – гипертоническая болезнь II стадия. Показана операция – одномоментная аденомэктомия под СМА чреспузырным доступом. Больной к операции подготовлен, согласие получено |
| 16.03.05 | Операция: одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.
Под СМА после обработки операционного поля произведён нижнее-срединный разрез брпюшной стенки. Выделена передняя стенка мочевого пузыря, взята на 4 «держалки». Между ними вскрыт мочевой пузырь. При ревизии определена аденома больших размеров. Бимануально вылущена одним конгломератом аденоткань. Ложе больших размеров, не сократилось – ушито кетгутом по Лопаткину (3 шва). По уретре установлен катетер Фолея № 20. В пузырь установлен катетер Пету. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка. Назначения:
|
| Осмотр ч/з 2 часа
Жалобы на боли в области п/о раны. Повязка сухая. Гемодинамика стабильная. Моча в достаточном количестве, окрашена в цвет мясных помоев, сгустков нет. |
|
| 17.03.05 | Жалобы на боли в области п/о раны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чёткие, ритмичные, шумов, акцентов 2 тона нет. Живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Повязка промокла геморрагическим отделяемым. Перевязан. Рана без признаков воспаления. Моча в достаточном количестве, окрашена в цвет мясных помоев, сгустков нет.
Назначения:
|
| 19.03.05 | Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чёткие, ритмичные, шумов, акцентов 2 тона нет. Живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Повязка сухая. Перевязан. Рана без признаков воспаления. Моча в достаточном количестве.
Назначения: |
| 21.03.05 | Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чёткие, ритмичные, шумов, акцентов 2 тона нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Повязка сухая. Перевязан. Рана без признаков воспаления. Моча в достаточном количестве.
Назначения: |
| Этапный эпикриз.
Больной Кравченков А.Е. 1937 г.р., госпитализирован в СОКБ с жалобами на затруднённое, учащенное мочеиспускание, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе резекция желудка по поводу рака (T 2 N 0 M 0), гипертоническая болезнь. Объективно – увеличение простаты по типу доброкачественной гиперплазии. При УЗИ V=98,1 см 3 , при урофлоометрии – признаки инфравезикальной обструкции. Поставлен диагноз: ДГПЖ, субкомпенсация, ХЗМ, сопутствующее – гипертоническая болезнь II стадия. 16.03.05 операция – одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину. Послеоперационный период протекает без особенностей. Для жизни – заболевание на данном этапе непосредственной угрозы не представляет Для здоровья – операция радикальная, прогноз благоприятный. |
Использованная литература:
- Лекции кафедры
- Справочник по хирургии под ред. С.Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсора (электронная версия)
- Учебник по урологии под ред. Н.А.Лопаткина, М., Мед. 1982 г.
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии N 3
Цикл урологии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор Ивченко О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 60 лет.
изделий, сторож.
Дата поступления: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
латентного воспаления.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Группа: 1312
Ассистент: Давыдов В.А.
Томск --- 1996 г.
Формальные данные
Ф.И.О. больного:
Возраст: 60 лет.
Дата рождения: 22.08.1936 г.
Национальность: русский
Место жительства: г. Томск
Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических
изделий, сторож.
Дата поступления в стационар: 2.10.1996 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Аденома простаты I--II степени.
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия,
вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе
латентного воспаления
Группа крови: 0 (1), Rh (+).
Операция
(дата, время, название, фамилия хирурга): 11.10.1996 г. 9:00--10:00,
чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией, Бараулин.
Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,
фторотан, закись азота.
Осложнения: нет
Результаты лечения: улучшение
Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение
половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур
мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей,
хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания
мочи,незаживающего надлобкового свища.
образ жизни.
Жалобы пациента: Предъявлены жалобы на учащение
позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз,
затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность,
уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи
после акта мочеиспускания.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю
утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную
потливость.
Начало и развитие данного заболевания. x считает себя больным в течение 1
года --- с сентября 1995 года, когда впервые появились описанные
выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту
жительства, было назначено лечение двумя таблетированными
препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные
обострения повторялись ещ "е дважды --- в январе и апреле 1996 года,
предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В
начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы
стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была
предложена госпитализация и 2.10.1996 года
Тиличев Анатолий Ф "едорович поступил в урологическое отделение МСЧ-2
с целью уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми
условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и
младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не
известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В
детстве перен "ес корь, в 1961 году --- 35 лет назад в возрасте 45 лет
имело место травма черепа с сотрясением головного мозга, в 1970 году
лечился в кожно-венерическом диспансере по поводу гонореи. С 1981
года стоит на уч "ете у уролога по поводу хронического простатита. Не
курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические
заболевания отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла
цистостома. Причины смертей родителей выяснить не удалось,
хронической патологии у сына нет.
Аллергологический анамнез. Аллергии нет.
Профессиональный анамнез. В течение жизни работал на
добыче глины, работа сочеталась с такими профвредностями, как
пыль, низкая температура, шум.
Объективное исследование.
Рост: 170 см
Тип телосложения: нормостенический
Положение пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Кожа смуглая. Тургор сохран "ен. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые
оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого
Волосы, ногти.
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Мышечная система.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
шейных единичных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта.
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Нал "ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не да "ет.
симметричных участках.Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких.
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кр "енига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких
слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
Перкуссия сердца.
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) ---14 см, длинник (расстояние от правого
атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения
тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОУВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
Росздрава
Кафедра урологии
Зав. кафедрой проф. Кузьменко В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного
студентка IV курса
лечебного факультета
Баскакова О.Н.
Проверил
асс. Кочетов М.В.
Воронеж 2010г.
Ф.И.О. больного
Возраст: 75 лет
Место работы: пенсионер
Диагноз направившего учереждения: аденома предстательной железы, острая задержка мочи.
Клинический диагноз: рак предстательной железы Т2а
Дата поступления
Дата курации
Куратор: студентка группы 401-л Баскакова О. Н.
Руководитель к.м.н., асс. Кочетов М. В.
Жалобы на момент курации:
жалобы на тупые боли внизу живота, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость, похудание.
Жалобы при поступлении:
на боли в области мочевого пузыря, затруднение акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота.
Считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время), неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились. Обратился к урологу по месту жительства, после чего был направлен в ОКБ г Воронежа с целью уточнения диагноза и лечения.
Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. В семье воспитывался единственным ребёнком. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В детстве перенес ангину, ветряную оспу, ОРЗ.
В 1965 году был поставлен диагноз сахарный диабет II субкомпенсированный.
В 1978 году развился дерматит дистальных отделов верхних конечностей.
В 2003 году перенёс инфаркт миокарда.
Аллергических реакций на пищу и лекарственные средства нет.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.
Семейный анамнез. Наследственность.
У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла цистостома.
Объективное исследование
Состояние: средней степени тяжести.
Сознание: полное, ясное.
Положение пациента: активное
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 178 см
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. На дистальных отделах верхних конечностей кожа сухая, шелушащаяся, есть следы расчёсов (пациент болеет дерматитом). Тургор сохранен. Влажность достаточная.
Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, отеков нет.
Локального патологического скопления жира не найдено.
Толщина жировой складки 7см.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Налета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
рак аденома предстательный железа
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Грудная клетка
Грудная клетка нормостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, 19 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки безболезненна
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких
|
Окологрудинная линия |
Верхний край VI ребра |
||
|
Среднеключичная линия |
Нижний край VI ребра |
||
|
Передняя подмышечная линия |
|||
|
Средняя подмышечная линия |
|||
|
Задняя подмышечная линия |
|||
|
Лопаточная линия |
|||
|
Околопозвоночная линия |
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Органы кровообращения.
АД=160/90 мм. рт. рт. ЧСС 82. Пульс 82. Пульс симметричный на обеих руках, правильного ритма, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.
При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 2 см влево от левой среднеключичной линии, разлитой,
Ширина сосудистого пучка - по краям грудины.
При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные.
Живот нормальной формы, не увеличен. При пальпации безболезненный. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.
Система пищеварения
Язык чистый, влажный, сосочки не изменены. Жалоб на стул не предьявляет.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Подвздошная и сигмовидная кишка расположены правильно,при пальпации безболезненны.
Поджелудочная железа не пальпируется, что является нормой.
Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.
Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Диагноз: рак предстательной железы
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 24.03.10г.
Показатель:
Гемоглобин 137 г/л
Лейкоциты 6.5 *10 9
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 57 %
Эозинофилы 2 %
Лимфоциты 48 %
Моноциты 2 % 3--11 %
Анализ мочи клинический. Дата: 24.03.10г.
Показатель:
Цвет мочи соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.026
Белок отрицателен
Лейкоциты 8-10 в п/зр.
Эпителий 6-8 в п/зр имеет место лейкоцитурия, и повышение количества эпителия в моче.
Биохимический анализ крови. Дата:24.03.10г.
Общий белок плазмы 74 г/л
Мочевина крови 8.0 ммоль/л
АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл
АСТ 0.36 мкмоль/ч мл
Общий билирубин 20.2 мкмоль/л
Глюкоза 6.9 ммоль/л
Анализ крови на ПСА положительный
Ультразвуковое исследование
Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа - контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.
Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование,капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.
Электрокардиография
Имеются возрастные изменения, перенёс инфаркт миокарда.
Биопсия простаты
Заключение: обнаружены гомогенные атипичные клетки.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента (Боли в области мочевого пузыря, затруднения акта мочеиспускания, ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота), анамнеза (Пациент считает себя больным с 2007 г. ,когда впервые началось недержание мочи (в дневное время),неприятные ощущения в нижней части живота, быстрая утомляемость, слабость. С 2010 г недержание мочи появилось в дневное и ночное время, стало беспокоить учащённое мочеиспускание, боли тупые внизу живота участились), данных объективного осмотра (При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение шейных узлов до 5 мм в диаметре,безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы, множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные), данных лабораторных исследований (Гемоглобин 137 г/л, Лейкоциты 6.5 *10 9 , Нейтрофилы палочкоядерные 2 % ,Нейтрофилы сегментоядерные 57 % , Эозинофилы 2 %, Лимфоциты 48 %), а так же результатов дополнительных исследований (Анализ крови на ПСА положительный, УЗИ простаты - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность понижена, в левой доле обнаружено гомогенное образование, капсулы нет, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, Биопсия простаты обнаружены гомогенные атипичные клетки) можно поставить клинический диагноз рак предстательной железы Т2а.
Дифференциальная диагностика
Аденома простаты - доброкачественная гиперплазия предстательной железы - это наличие патологического доброкачественного роста предстательной железы. Аденома достаточно медленно увеличивается в размерах, находится в пределах капсулы предстательной железы и никогда не дает метастазов.
В отличие от аденомы, рак простаты - злокачественная опухоль. Рак может прорастать за пределы предстательной железы, поражая соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку). Часто рак простаты дает метастазы, поражая различные органы.
Аденома простаты может иметь длительное - десятки лет - течение, и проявляться умеренно выраженными симптомами, даже при больших размерах железы.
Рак простаты обычно проявляет себя через 2-4 года после появления и, при отсутствии лечения, приводит к смерти в течение 5-7 лет.
Однако аденома и рак простаты могут иметь много общих симптомов, особенно связанных с нарушениями мочеиспускания. На начальных стадиях развития рака простаты его невозможно отличить от аденомы при осмотре, пальцевом ректальном исследовании или при УЗИ. Иногда только повышение ПСА крови заставляет заподозрить злокачественную опухоль. В то же время имеются данные о наличии рака простаты при нормальных цифрах ПСА и наоборот.
Больному была произведена катетеризация мочевого пузыря.
Предполагается произвести плановую радикальную простатэктомию.
Лучевая терапия
26.03.10. АД 130/90. Пульс 72уд/мин, чдд 18/мин. Состояние удовлетворительное. Диурез соответствующий объему инфузий. Моча цвета клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.
Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином.
Дыхательная гимнастика.
27.03.10.АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объему инфузий.
28.03.10. АД130/90. Пульс 75уд/мин, чдд 16/мин Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объему инфузий. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.
Катетер удален.
Прогноз относительно жизни и выздоровления относительно благоприятный.
Подпись куратора
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы больного при поступлении, особенности диагностики аденомы предстательной железы. Объективное исследование, предварительный диагноз. Результаты дополнительных исследований. План лечения и ухода за больным. Дневник наблюдения, выписной эпикриз.
история болезни , добавлен 11.10.2012
Формирование аденомы предстательной железы. Компоненты инфравезикальной обструкции. Развитие осложнений вследствие гиперплазированной простаты. Стадии рака и характеристика степеней его злокачественности. Методы диагностики и лечения заболевания.
презентация , добавлен 27.03.2015
Назначение и строение предстательной железы, ее функции в мочеполовой системе. Факторы риска в развитии рака предстательной железы, четыре стадии развития данного заболевания. Симптомы болезни, способы диагностики, лечение, профилактика и прогнозы.
презентация , добавлен 16.11.2012
Исследование причин развития аденомы простаты. Характеристика основных факторов риска. Разрастание ткани предстательной железы и возникновение в ней доброкачественных новообразований. Возможные осложнения, диагностика, лечение и профилактика заболевания.
презентация , добавлен 19.10.2016
Аденома предстательной железы как доброкачественное разрастание ткани. Общая характеристика компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий болезни. Постановление диагноза; консервативный и оперативный методы лечения гиперплазии.
презентация , добавлен 16.03.2014
история болезни , добавлен 25.03.2006
Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия. Сопутствующие заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря, папиллома шейки мочевого пузыря. Осложнения основного заболевания: ОЗМ.
история болезни , добавлен 20.08.2006
Аденома предстательной железы, ее симптомы. Осложнения дисгормональной гиперпластической простатопатии. Доброкачественная дисплазия молочной железы. Эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов.
контрольная работа , добавлен 20.04.2015
Понятие и природа рака предстательной железы как злокачественного новообразования, представляющего собой аденокарциному различной дифференцировки. Этиология и патогенез данного заболевания, его распространенность, факторы риска развития и лечение.
презентация , добавлен 25.09.2013
Простата – железисто-мышечный орган мужской половой системы, выполняющий эндокринную функцию. Методы диагностики рака предстательной железы: определение иммунного статуса, пальцевое исследование прямой кишки, выявление простат-специфического антигена.
Кафедра урологии, лучевой диагностики и терапии
Зав. кафедрой: профессор Бачурин В.И.
Преподаватель: Еременко Е.Н.
История болезни
Больной: А. И. Н.
Диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострение.
Осложнения: Копулятивная дисфункция.
Куратор: Хоменко Алиса
Александровна
Студентка 4 курса
1 мед.факультета
Время курации с 10.03.2015
Запорожье, 2015
Паспортная часть:
1.Фамилия, имя, отчество: А.И.Н.
2. Возраст: 40 лет.
З. Место работы: ОАО «Запорожсталь» разливник стали.
4. Дата поступления: 06.03.2015 ,время 11:45.
5. Дата курации: 10.03.2015
6. Диагноз при поступлении: Хронический уретропростатит стадии обострения.
7. Клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения.
8. Осложнения: Копулятивная дисункция.
Жалобы больного:
Предъявлены жалобы на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение.
Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость , нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Обратился к урологу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетироваными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года, предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства , была предложена госпитализация в урологическое отделение.
Anamnesis vitae:
Краткие биографические данные: женат, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания, туберкулез, венерические заболевания(также у членов семьи), вирусный гепатит отрицает.
Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, полноценное.
Вредные привычки: не курит.
Аллергологический анамнез: аллергии нет.
Семейный анамнез: наследственные заболевания в семье (поликистоз почек, опухоли, сахарный диабет, заболевания обмена веществ) отрицает.
Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: нормастеническое.
Рост 170 см, вес 70 кг.
Выражение лица: осмысленное
Кожные покровы: физиологичной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор умеренный.
Тип оволосения: по мужскому типу.
Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.
Подкожно – жировая клетчатка: развита слабо. Отеки не наблюдаются.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.
Кости: безболезненные.
Суставы: безболезненны при пальпации, деформации и патологическая подвижность не наблюдается.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.
Осмотр:
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Грудная клетка: симметрична.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Эпигастральный угол прямой.
Лопатка и ключица выступают слабо.
Дыхание свободное через нос.
Тип дыхания брюшной.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
|
Верхняя граница |
|||
| 1 | Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| 2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
Нижняя граница |
|||
| 1 | По окологрудинной линии | Верхний край 4 ребра | Не определяется |
| 2 | По срединно – ключичной линии | 5 ребро | Не определяется |
| 3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 6 ребро |
| 4 | По средней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| 5 | По задней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| 6 | По лопаточной линии | 9 ребро | 8 ребро |
| 7 | По околопозвоночной линии | | Остистый отросток X груд. позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.
Аускультация:Прослушивается везикулярное дыхание, патологические шумы не определяется.
Сердечно – сосудистая система
.
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается , видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).
Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см
Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)
Конфигурация сердца: нормальная.
Аускультация:
Тоны:
Ритмичные сердечные сокращения
число сердечных сокращений – 75
первый тон нормальной звучности
второй тон нормальной звучности
дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальное давление на плечевых артериях: 120 на 80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, без трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании не наблюдаются.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
Определение размеров по Курлову: 9х8х7.
Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система.
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.
Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ¬ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Нервная система.
Память, внимание, сон сохра¬нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. В чувствительной сфере нет отклонений , но присутствует увеличение болевой чувствительности.
Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития.
Поведение адекватное.
Уравновешен, общителен.
Никаких отклонений не наблюдается
Двигательная сфера: без патологий.
Мочевыделительная система. Status localis.
Акт мочеиспускания: учащенно, болезненно на протяжении всего акта мочеиспускания. Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Суточный диурез нормальный. Наблюдаются патологические слизистые выделения с уретры.
Данные осмотра: конфигурация поясничной области и подреберий нормальная; конфигурация гипогастральной области нормальная, экстрофия мочевого пузыря не наблюдается, подкожные вены брюшной стенки не расширены; расположение наружного отверстия уретры нормальное, слизистая оболочка гиперемирована, имеются слизистые выделения; крайняя плоть не изменена; внешний вид мошонки- без изменений.
Данные перкуссии: симптомы Пастернацкого, Фронштейна, Робертса отрицательны; притупления перкуторного звука над лоном не наблюдается.
Данные пальпации: почки не пальпируются; болезненность в мочеточниковых точках не наблюдается; мочевой пузырь безболезненный.
При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена, патологических образований в прямой кишке не наблюдалось.
Пальпация органов мошонки: размеры, консистенция, форма в пределах нормы; яички и придатки безболезненны; утолщения семявыносящих протоков не наблюдаются.
Предварительный диагноз.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на глюкозу.
3. Реакция Вассермана.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мочи.
6. УЗИ органов малого таза.
7. Анализ выделений из простаты.
8. Анализ выделений уретры.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови 06.03.15.
Эритроциты 4,61*10/л
Гемоглобин 143 г /л
Лейкоциты 10.1*10 /л
Палочкоядерные- 2%
Сегментоядерные- 68%
Эозинофилы- 2%
Лимфоциты- 25%
Моноцыты- 3%
СОЭ-15 мм/ч
Умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
Общий анализ крови 13.03.15
Эритроциты 4,5*10 /л
Гемоглобин 143 г /л
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 5,4*10 /л
Лимфоциты 38%
Моноциты 8%
СОЭ 3 мм/час
Анализ крови на глюкозу 06.03.15
Глюкоза крови 4,5 ммоль/л
Общий анализ мочи 06.03.15
Уд.вес 1010
Реакция щелочная
Белок отр
Эмителий плоский 0-1-0
Лейкоциты 5-6
Соли:фосфаты +
Бактерии +
Биохимический анализ крови 06.03.15
Общий белок плазмы 69,0
Тимоловая проба 5,6
Мочевина крови 10,0
Креатинин 0,11
Са общ=2,4,
Сывороточное железо=23,0
Щелочная фосфатаза= 104
Общий билирубин 12,9
Мочевая кислота 339 мкмол/л
Триглицериды 2,67 ммоль/л
Холестерин 5,2
Реакция Вассермана «-» 06.03.15
УЗИ 06.03.15.
Семенные пузырьки обычных размеров, не изменены. Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно, Предстательная железа равномерно увеличена, размеры 55 х 39х 41 мм. Длина пристеночного отдела уретры 48 мм. Капсула прослеживается на всем протяжении, ровная, четкая. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен).
Анализ выделений из простаты 06.03.15
Лейкоциты 35-40 в/з
Эпит.эд. б/к
Лецитиновые зерна +
Микролора +
Анализ выделений из простаты
13.03.15
Лейкоциты 2-4 в/з
Эпит.эд. -
Лецитиновые зерна +
Микролора +
Анализ выделений из уретры 06.03.15
Лейкоциты 10-12 в/з
Эпит.кл. б/к
Микрофлора –
Анализ выделений из уретры
13.03.15
Лейкоциты 3-6 в/з
Эпит.кл. небольшое количество
Микрофлора –
Дифференциальный диагноз:
Рак предстательной железы в ранних стадиях обычно протекает бессимптомно или сопровождается расстройствами мочеиспускания и различными болевыми ощущениями, которые, впрочем, могут быть и у больных хроническим простатитом. Чаще всего при раке больные отмечают затруднения мочеиспускания вплоть до кратковременной или полной задержки, боль при дефекации, общую слабость. Может появиться гематурия. При ректальном исследовании в предстательной железе (чаще на задней поверхности боковых долей) прощупываются хрящевой плотности, ограниченные, несимметричные узлы, а в более далеко зашедших случаях - разлитой плотный бугристый инфильтрат, иногда распространяющийся на соседние органы (семенные пузырьки и др.), характерно раннее ограничение подвижности железы. Ее пальпация при раке почти безболезненна.
Аденома предстательной железы, как и рак, развивается у лиц пожилого и старческого возраста. При ректальном исследовании выявляется увеличение железы, которая сохраняет упругую железистую консистенцию и четкие контуры. Поверхность железы гладкая, пальпация ее малоболезненна. Аденома предстательной железы может сопровождаться различными расстройствами, которые, однако, бывают и при хроническом простатите. Чаще всего обращает на себя внимание постепенно прогрессирующее нарушение мочеиспускания: от учащения ночных мочеиспусканий , уменьшения струи мочи и ее силы, затруднения начала мочеиспускания до отделения мочи в виде отдельных капель в конце его, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочеиспускания. Увеличение количества остаточной мочи приводит к никтурии, недержанию мочи, ощущению тяжести внизу живота. Могут появиться признаки острой или хронической задержки мочи.
Камни предстательной железы нередко сопровождаются вторичным хроническим воспалением. При этом в секрете железы могут быть изменения, свойственные хроническому простатиту. Однако и неинфицированные камни железы вызывают расстройства мочеиспускания, боль и другие симптомы, встречающиеся при простатитах. При исследовании через прямую кишку определяется плотная бугристая железа, пальпация которой весьма болезненна. Иногда обнаруживается своеобразная крепитация из-за трения конкрементов друг о друга.
Окончательный клинический диагноз
На основании жалоб на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение; появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.
На основании анамнестических данных: считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Подобные обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства, была предложена госпитализация в урологическое отделение.
На основании данных объективного исследования: Мочеиспускание учащенно, болезненно. Патологические слизистые выделения с уретры, слизистая оболочка гиперемирована. При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена.
На основание данных дополнительных методов исследования: Общий анализ мочи- умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ. УЗИ: Предстательная железа равномерно увеличена. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен). Анализ выделений из простаты: повышенное содержание лейкоцитов , пониженое содержание лецитиновых зерен, микрофлора.
На основании дифференциальной диагностики проведенной с такими заболеваниями как рак, аденома, камни предстательной железы.
Можно поставить окончательный клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция.
Этиология и патогенез.
Перечень наиболее важных факторов, влияющих на возникновение и поддержание хронического заболевания:
Инфекция (заболевания передающиеся половым путем, другие потенциальные очаги инфекции);
Факторы, способствующие развитию в предстательной железе нарушения кровообращения, застойных явлений и конгестии;
Нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей (повышенная чувствительность 1- адренорецепторов, динамическая обструкция нижних мочевых путей, уретро-простатические рефлюксы, гиперактивность мочевого пузыря);
Нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря, гипотония);
Нарушение барьерной функции предстательной железы;
Гормональный дисбаланс;
Нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс);
Аллергический статус (инфекционно-аллергический или аллергический процесс);
Дефицит витаминов и микроэлементов;
Психосоматические нарушения.
Вероятно, все эти процессы в той или иной степени часто связаны между собой и могут играть роль в патогенезе хронического простатита. Чаще всего (90%) инфекция проникает в предстательную железу через уретру, а простатит является осложнением воспаления мочеиспускательного канала. В этом значительную роль играют инфекционные заболевания передаваемые половым путем (ЗППП). Они занимают значительное место в структуре инфекционных болезней и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Примерно 95% уретритов.
Даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления. В патогенезе поражений предстательной железы наряду с инфекционным агентом заметную роль играют факторы, способствующие развитию воспалительного процесса. К ним относятся разнообразные причины, снижающие сопротивляемость организма в целом (простудные заболевания и интоксикации).
В начале появляются мелкие рубцовые изменения, нарушающие кровообращение в железе, а затем происходит осумкование очагов инфекции со скопившимся гнойным экссудатом. Разросшаяся соединительная ткань вокруг патологически измененных очагов сдавливает выводные протоки железы, вызывая застой их секрета, который в последующем распадается и всасывается тканями железы, вызывая дополнительную сенсибилизацию организма и дальнейший каскад патологических изменений. Активация в результате воспаления кининобразующих энзиматических систем, выработка простагландинов, изменение физиологического влияния предстательной железы на свертывающую и антисвертывающую активность крови, нарушение андрогенного баланса - обуславливают широкий спектр клинических проявлений этого заболевания.
Лечение.
Немедикаментозное лечение: активный образ жизни, исключить переохлаждение и инсоляцию. Регулярность и защищенность половых контактов. Диета направлена на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, соленой и горькой пищи. Массаж предстательной железы.
Медикаментозное лечение:
1.Антибиотикотерапия: фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) ; сульфаниламиды (триметоприм); тетрациклины (доксициклин); макролиды (азитромицин, кларитромицин). Длительность 4 недели – 3 месяца.
2. Нетитруемые а1-адреноблокаторы(тамсулозин, альузозин) в целях уменьшения динамической обструкции заднего отдела уретры и уменьшения дизурических явлений.
3. Физиотерапия (фонофорез, электрофорез).
4.Иммуностимулирующие препараты (Т-активин, левамизол, виферон).
Санаторно-курортное лечение.
Рецепты:
Rp: Tab. Oflaxacini 0,2 N 10
D.S: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Sup. Prostatileni 0.03 N10
D.S: ректально по 1 свечке 1 раз в день.
Rp:Sup. Vitaprosti 0.03 N10
D.S. ректально по 1 свечке 1 раз в день.
Дневник курации.
06.03.2015
PS-72, ЧСС-72, ЧД-18, АД-120/80 мм рт.ст., t утро 36,6 , вечер 36,7.
Больной предъявляет жалобы на слабость, тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи. Состояние удовлетворительное , положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.
13.03.2015
PS-75, ЧСС-75, ЧД-17, АД-115/80 мм рт.ст., t утро 36,5 , вечер 36,7.
Больной жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Режим палатный. Стол 15.Медикаментозное лечение в соответствии с листом назначений.
Эпикриз
Больной, 40 лет, поступил в урологическое отделение 06.03.2015 в 11:45 с жалобами на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение; появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость. Из анамнеза известно, что болеет в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства, была предложена госпитализация в урологическое отделение. При объективном исследовании: Мочеиспускание учащенно, болезненно. Патологические слизистые выделения с уретры, слизистая оболочка гиперемирована. При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена. Были проведены дополнительные методы исследования: Общий анализ мочи- умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ. УЗИ: Предстательная железа равномерно увеличена. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен). Анализ выделений из простаты: повышенное содержание лейкоцитов, пониженое содержание лецитиновых зерен, микрофлора. После проведения дифференциальной диагностики с такими заболеваниями как рак, аденома, камни предстательной железы, был поставлен окончательный клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция. Было назначено немедикаментозное (режим, диета, массаж предстательной железы) и медикаментозное лечение: антибиотики (фторхинолоны- офлоксацин 0.2 N 10 по 1 таблетке 2 раза в день), противовоспалительные средства местного действия(свечи простатилен и витапрост по 1 один раз в день). После курса лечения самочувствие больного улучшилось. Трудоспособность сохранена. Рекомендуемые профилактические мероприятия: активный образ жизни, исключить переохлаждение и инсоляцию; регулярность и защищенность половых контактов. Диета направлена на ограничение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, соленой и горькой пищи; санаторно-курортное лечение.
Использованная литература.
1.Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва, 2001
2.Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.
3.Урология.Учебник: Возианов О.Ф.,Люлько О.В.,Днепропетровск.2002
4.Практическая урология: руководство для врачей. Глыбочко В.П.,Аляев Ю.Г. 2012.
5.Болезни предстательной железы. Аляев Ю.Г.,Москва,2009.
Сегодня я хотела бы познакомить Вас с Сергеем, одним из читателей проекта « !». В 2012 году он прошел . Ему 60 лет. Он не курит и не пьет.
Рак простаты или рак предстательной железы — это одно из самых распространенных онкологических заболеваний, встречающихся у мужчин. Точно так же как у женщин. Именно поэтому символизирует синяя ленточка — аналог розовой ленты , символизирующей борьбу против рака груди. Но, в отличие от рака молочной железы, рак предстательной железы развивается очень медленно и иногда бессимптомно. Именно поэтому мужчинам после 45 лет так важно проходить . А при любых беспокойствах (частое мочеиспускание или боль при мочеиспускании, какие-либо выделения и т.д.) сразу обращаться к врачу.
— Сергей, когда Вы обратились за медицинской помощью?
— Обратился впервые к урологу 12.12.2011 г.(59 лет.) и началось не шатко-не валко.
— Какие у Вас были симптомы?
— Основная причина обращения к урологу это что-то похожее на кровь в сперме. На то, что много лет часто писал, я не обращал внимания, а это видимо было начало проблемы с простатой. Сделали биопсию простаты 7.02.2012 г. в областном онкодиспансере. Результат получил Рак предстательной железы T2N0M0 2ст.2кл. гр 6.03.2012 г.
— Как Вы себя повели, как себя чувствовали, когда узнали о своем диагнозе?
— Испытал чувство небольшого разочарования, никакой паники.
— Какое лечение рака предстательной железы Вы получили?
— В операции онкоуролог отказал из-за веса = 120 кг. Предложил облучение в два этапа.
— Используете ли Вы какие-либо рецепты народной медицины, принимаете ли БАДы?
— Пью: перекись водорода 40 капель, сок сырой картошки, сок чистотела, чагу, хмель, кору осины, трихопол, БАДы не по карману, живу на пенсию.
— Обращались ли Вы за психологической помощью?
— Не обращался за ненадобностью, я спокоен. Нервничаю только из-за отношения медиков.
— Что Вас вдохновляло во время лечения?
— Я бы не применял «вдохновляло», точнее вселяло и вселяет надежду это признание официальной медицины в том, что она не знает точную причину возникновения рака, значит, есть шанс вылечиться альтернативными методами.
— Почему Вы решили, во что бы то ни стало, снова стать здоровым?
— Я так не решал, лечился и лечусь, просто продолжаю жить обычной жизнью. А кто не хочет быть здоровым?
— Чему Вас научила болезнь?
— Не верить безоговорочно всему, что пишут в Интернете, и ещё раз подтвердила, что профессионалов очень мало, что много бездушных врачей.
— Какие изменения произошли в Вашей жизни? Были ли какие-либо положительные изменения, либо один негатив?
— Положительных изменений и негатива не припомню, всё как обычно до диагноза.
— Каким смыслом наполнилась Ваша жизнь после наступления болезни?
— Ни чего нового, как жил, так и продолжаю жить. Одно тревожит, единственный внук трёх лет не запомнит своего Деда, если рано уйду.
— Какое изменение ценностей произошло?
— Абсолютно ничего не изменилось.
— Что бы Вы хотели сказать мужчинам, кому предстоит лечение?
— Не падать духом, спешите делать добрые дела, любите и не обижайте близких и всех людей.
— Что бы Вы хотели посоветовать всей мужской половине относительно здоровья?
— Идите к Богу, бросайте пить курить, ведите здоровый образ жизни.
— Чего им не следует делать и на что нужно обращать внимание?
— Не запускайте свои болячки, ежегодно проходите обследования своего здоровья.
