Операционный и послеоперационный шок. Смерть от наркоза: кто виноват? Причины и статистика Осложнения общего наркоза

Основные осложнения после – шок, кровотечение, пневмония, асфиксия, гипоксия.

Видео: Осложнения после операции. Глушко Александр Витальевич. Пластический и челюстно-лицевой хирург.

Шок

Опасность шока как осложнения после операции не исключена никогда. В связи с прекращением наркоза и ослаблением действия местной анестезии болевые импульсы из раны начинают поступать по нарастающей. Если не уделить этому внимание, то может развиться вторичный шок. Отмечено, что вторичный шок развивается чаще у больных, у которых во время операции наблюдался первичный шок.

Для профилактики шока необходимо в конце операции провести местную анестезию, ввести морфин, систематически давать кислород и продолжать капельное переливание крови в палате, несмотря на наличие у больного нормального кровяного давления.

Отмечено, что вторичный шок в большинстве случаев развивается в первые два часа после операции. Поэтому переливание крови капельно, редкими каплями, надо продолжать не менее 2 часов. Если все это время кровяное давление держится в пределах нормальных цифр, капельное переливание крови можно прекратить.

Видео: осложнения после операции халюс вальгус

При развившемся вторичном шоке необходимо применить все те мероприятия, которые применяются и при первичном шоке: кислород, сердечные, глюкоза, переливание крови. При IV стадии шока показано внутриартериальное переливание крови.

Кровотечение

Лечение в домаших условиях, Народное лечение

Кровотечение как осложнение операции может наступить как в результате соскальзывания лигатуры с крупного сосуда, из поврежденных межреберных артерий, так и в виде паренхиматозного кровотечения из разделенных спаек. Последний вид этого осложнения после операции можно наблюдать также при передозировке антикоагулянтов.

Распознавание вторичного кровотечения не так легко ввиду того, что после операции больной часто находится или под наркозом, или в состоянии той или иной степени шока.

Наличие дренажа может облегчить распознавание этого осложнения после операции по значительному количеству вытекающей по дренажу крови. Там, где дренажа нет и полость закрыта наглухо, только клиническое проявление внутреннего кровотечения может помочь поставить правильный диагноз.

По клиническим проявлениям и по общему состоянию больного, а если можно и по рентгеноскопии, проведенной на месте, надо выяснить степень кровотечения и его природу. При подозрении на соскальзывание лигатуры с крупного сосуда показана немедленная повторная торакотомия с одновременным переливанием массивных доз крови. При паренхиматозном кровотечении показано переливание плазмы и капельное переливание крови до выравнивания кровяного давления.

Асфиксия

Как осложнение после операции асфиксия чаще всего бывает местного происхождения - из-за скопившейся в бронхах слизи. Для предупреждения, лечения этого осложнения после операции рекомендуется в конце хирургического вмешательства, а затем и после нее произвести бронхоскопию, отсосать аспиратором слизь. Учитывая, что бронхоскопия далеко не безразличное мероприятие, более рациональным надо признать отсасывание слизи аспиратором в конце операции через интратрахеальную трубку, перед ее извлечением. В дальнейшем, если будет отмечено накопление слизи, что определяется по клокочущему дыханию или по наличию грубых хрипов, рекомендуется под местной анестезией ввести катетер через нос в трахею и произвести отсасывание слизи аспиратором из всего трахеобронхиального дерева.

Гипоксия

В послеоперационном периоде нередко наблюдается гипоксемия как следствие нарушения кислородного снабжения организма, вызванного операционной травмой. При ателектазе, пневмонии и других осложнениях после операции явления кислородной недостаточности нарастают. Поэтому после того как больной выйдет из состояния шока, необходимо организовать проведение ряда мероприятий по профилактике и борьбе с возможным ателектазом и пневмонией в оставшемся легком. Надо очень рано заставлять больного кашлять, глубоко дышать и обеспечить бесперебойное снабжение его достаточным количеством кислорода. Дыхательную гимнастику надо проводить уже со 2-го дня после операции.

Видео: Нехирургические осложнения после операций на молочной железе | Белова Е.

Ателектаз и пневмония

После операции на грудной клетке частыми и опасными осложнениями являются ателектаз и пневмония, резко увеличивающие летальность и удлиняющие процесс выздоровления.

Частой причиной послеоперационных легочных осложнений является задержка бронхиального секрета. Задержавшийся в бронхиальном дереве секрет может вызвать закупорку бронха оставшейся доли и привести к ателектазу ее. Как следствие этого, возникает значительное смещение средостения в больную сторону, а рентгенологически - равномерное затенение этой части грудной клетки. В таких случаях надо рекомендовать больному энергичнее кашлять, заниматься дыхательной гимнастикой или предложить ему надувать резиновый шар или баллон. Нередко под влиянием этих мер ателектаз исчезает.

Послеоперационные пневмонии чаще всего наблюдаются на 2-й день после операции как следствие затекания бронхиального секрета в глубокие отделы легкого. Однако наблюдаются остро развившиеся ателектаз и пневмонии, которые заканчиваются летально в течение нескольких часов. Такие остропротекающие ателектазы и пневмонии чаще всего являются следствием аспирации гнойного содержимого больного легкого в здоровое во время операции. Это осложнение после операции наблюдается, когда больной лежит на здоровой стороне или ему не придано тренделенбурговское положение, а во время манипуляции на больном легком из него «выдавливается» большое количество гнойного содержимого.

Для профилактики таких осложнений после операции рекомендуется при большом количестве гнойного содержимого в предоперационном периоде добиться его уменьшения, а во время операции укладывать больного в тренделенбурговское положение, не приподнимая резко больной стороны.

В первые дни вследствие уменьшения дыхательных экскурсий грудной клетки возникает задержка секрета в бронхах, что и является частой причиной послеоперационных пневмоний. Для профилактики этих пневмоний большое значение имеет отсасывание аспиратором бронхиального секрета в конце операции, дыхательная гимнастика.

Ввиду того, что тяжелобольные плохо переносят внутрибронхиальное введение антибиотиков, следует рекомендовать для предупреждения, лечения пневмоний вводить антибиотики в виде аэрозоль-антибиотика.

Профилактикой пневмонии является также полное опорожнение плевральной полости от скапливающейся жидкости, которая, сдавливая легкое, безусловно способствует развитию ателектаза и пневмонии.

Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде применяют также антибиотики (внутримышечно) и сердечные. При развившейся пневмонии лечение ее осуществляется по общепринятой методике.

Кривые венозного давления при операциях, проводимых только под местной анестезией, заметно отличаются от кривых при операциях с добавлением глубокого наркоза. В последнем случае кривая венозного давления имеет более «спокойный», монотонный вид, ее подъемы выражены не так резко. Однако при неглубоком наркозе наблюдаются значительные повышения венозного давления и его резкие колебания.

Поэтому, ориентируясь на кривую венозного давления во время операции, можно иногда судить о достаточной или недостаточной полноте обезболивания, что весьма важно для предупреждения шока. Чем травматичнее операция, тем более резко выражены и тем чаще наблюдаются подъемы кривой венозного давления.

Вопросам профилактики и борьбы с шоком при внутригрудных операциях наша клиника уделяла большое внимание, так как у нас были чаще всего тяжело больные, у которых возможность возникновения шока чрезвычайно велика.

Детальное ознакомление с состоянием больных во время операций, анализ кривых кровяного давления и пульса во время и после хирургических вмешательств па органах грудной клетки, проведенных в нашей клинике Л. И. Краснощековой, показало, что внимательное наблюдение за больным во время операции может выявить некоторые предвестники шока еще до того, как кровяное давление начнет снижаться.

Именно в это время и важно принять ряд профилактических противошоковых мер, которые могут предупредить развитие шока. Появление сероватой окраски на лице, некоторая синюшность кончиков ушей, потускневший взгляд, расширение зрачков могут указывать на приближение шока.

Эти симптомы требуют немедленного добавления анестезирующего вещества, перерыва травматической части операции, введения глюкозы со спиртом, которую мы употребляем в такой пропорции:
раствор 40% глюкозы 50,0
спирт чистый 5,0

Подъем кровяного давления во время травматических моментов операции также является предвестником и прежде всего говорит о начинающейся гипоксемии, которая, как известно, предрасполагает к развитию шока. Поэтому почти с самого начала операции, как только грудная клетка вскрыта, мы даем возможность больному периодически дышать кислородом в большей или меньшей концентрации.

При появлении признаков гипоксемии, которую можно объект тивно определить с помощью оксигемометра, мы сейчас же усиливаем подачу кислорода.

При развившемся шоке необходимо немедленно прекратить все манипуляции на легком, ослабить давление ранорасширителя и, закрыв рану полотенцами, увеличить подачу крови, процент кислорода во вдыхаемом воздухе, ввести сердечные средства (камфора, кофеин). Если со времени инъекции морфина прошло уже более 2-3 часов, надо еще раз ввести его под кожу.

Мы убедились в хорошем действии внутривенного введения 40% глюкозы, содержащей 1/10 часть 96° спирта в количестве 40-50 мл. Просматривая записи кровяного давления, можно заметить, как часто вслед за введением глюкозы со спиртом (безусловно, в сочетании со всеми другими противошоковыми мерами) сразу же намечается тенденция к повышению кровяного давления. Если во время операции явления шока наступают вторично, мы считаем возможным повторить вливание глюкозы в количестве 50-60 см.

Все эти мероприятия обычно в течение 20-30 минут выводят больного из состояния шока. Выждав, когда кровяное давление выравняется, можно продолжать операцию. Если же в течение 20-30 минут кровяное давление, несмотря на паузу и противошоковые мероприятия, не выравнивается, что говорит о лабильности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, надо прекратить операцию или разделить ее на несколько этапов.

Профилактикой шока является правильный выбор метода обезболивания оперативного вмешательства и ближайшего послеоперационного периода. Любая операционная травма, которая по своему характеру может вызвать шок, требует немедленной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития этого осложнения. В комплекс этих мероприятий входит обезболивание, инфузионная терапия, регуляция сосудистого тонуса фармакологическими средствами и симптоматическим лечением.

Методика обезболивания зависит от стадии шока и состояния кровообращения. При первых двух стадиях шока, сопровождающихся централизацией кровообращения, анестетики эффективно снимают спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров, нормализуя периферическую гемодинамику.

Обезболивание при шоке проводят различными способами. Местную анестезию используют во всех случаях, где технически ее можно осуществить. Продленная перидуральная анестезия снижает артериальное давление, поэтому ее целесообразно применять при шоке I и II степени. То же самое можно сказать и о применении анальгетиков и седативных препаратов, которые угнетают и без того лабильный дыхательный и сосудодвигательный центры. Лучший эффект оказывают фентанил и дроперидол. Нейролепт-анальгезию можно использовать и в более тяжелых случаях шока при одновременном проведении интенсивной инфузионной терапии. С целью уменьшения угнетающего действия на дыхательный центр нейролептанальгезии дозу уменьшают в 2-3 раза по сравнению с той, которая применяется для обезболивания оперативных вмешательств.

Из средств обезболивания (особенно для длительной анестезии) применяют оксибутират натрия и виадрил. Оксибутират натрия вводят внутривенно: сначала 100-120 мг/кг 20% раствора в качестве «ударной дозы», а затем при необходимости длительного обезболивания - 150-500 мг/кг 1% раствора в сутки. Ударная доза виадрила составляет 10 мг/кг 1 % раствора, суточная - 25 мг/кг 0,1% раствора (Э. К. Цибулькин, 1976).

При развившемся шоке в течение 3-4 ч вследствие гипоксии возникают необратимые изменения со стороны жизненно важных органов и систем. Поэтому инфузионная терапия должна быть направлена на быстрое повышение артериального давления и ликвидацию паралича сосудов.

В IV (терминальной) фазе развития шока указанную тера-нию проводят в кратчайший срок для предупреждения необратимых изменений со стороны центральной нервной системы, сердца, почек и других органов.

Очень важными при инфузионной терапии является выбор состава переливаемой жидкости, определение ее количества и скорости введения.

Состав переливаемой жидкости меняют в зависимости от фазы течения шока. При легкой и средней степени инфузионную терапию лучше начинать с низкомолекулярных плазмозамените-лей, а после определения группы крови и резус-принадлежности переходят на трансфузию одногруппной крови. При отсутствии таковых можно использовать рингеровский или другие солевые растворы. В тяжелой и терминальной фазе шока инфузионную терапию начинают с гемотрансфузии одногруппной крови.

При массивных гемотрансфузиях наряду с использованием плазмы, плазмозаменителей рекомендуют чередовать введение консервированной крови с прямыми переливаниями. С целью предупреждения метаболического ацидоза и для нейтрализации цитратов на каждые 100 мл перелитой свежеконсервировапной крови вводят 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция.

Состав переливаемых жидкостей зависит от фазы развития шока. При легкой степени шока переливают кровезаменители и кровь в соотношении 3:1. В терминальной фазе соотношение меняется - 1:3. Для устранения указанных нарушений рациональным является введение 5 мл/кг 20% раствора глюкозы с 1 мл/кг инсулина и 7,5% раствора хлористого калия. Последний вводят при I-II стадиях шока в начале трансфузионной терапии, а при III степени шока - только после получения мочи. Обязательно также применяют кокарбоксилазу, витамин РР и Вб.

Скорость кровезамещения прямо пропорциональна стадии развития шока. Чем тяжелее шок, тем быстрее проводится инфузионная терапия.

Ориентиром для определения адекватности инфузионной терапии могут служить объем циркулирующей крови, уровень артериального и венозного центрального давления, а также относительная плотность мочи и объем почасового диуреза. В терминальной фазе шока, а также при шоке III степени количество вводимой жидкости (кровезаменителей) и крови составляет 30-40 мл/ч. При этом переливание производят одновременно в несколько вен (лучше - в центральные), а также внутриартериально.

По достижении почасового диуреза 7з-1/г величины возрастной нормы ребенку вводят осмодиуретики (10-20% раствор ман-нитола или сорбитола по 0,75-1 г/кг) с целью предупреждения почечной ишемии и острого канальцевого некроза (Г. А. Баиров, 1976).

При массивных гемотрансфузиях может нарушиться механизм свертывания крови. При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вторичного фибринолиза в результате нарушения периферического кровообращения и массивных переливаний крови больным назначают гепарин из расчета 100- 150 ед/кг каждые 4-6 ч. Повышенная кровоточивость, сопровождающаяся тромбоцитопенией, требует одновременного назначения гепарина в тех же дозировках и фибриногена (40-80 мг/кг). Удлинение времени свертываемости в сочетании с повышенной фибринолитической активностью является показанием для назначения гепарипа с однократным введением эпсилон-аминокапроновой кислоты (5 мл/кг 5% раствора).

При шоке применяют препараты, воздействующие на сосудистый тонус через периферические адренорецепторы. а-Адреноми-метики и (3-адренолитики суживают артериолы, повышают артериальное давление, расширяют венозное русло, замедляют венозный возврат к сердцу и уменьшают сердечный отток, урежают частоту сердцебиения. а-Адрепомиметики и p-адренолитики усиливают и учащают работу сердца, суживают венозное русло, увеличивают венозный возврат и сердечный отток, уменьшают тонус артерпол и улучшают периферическую циркуляцию (Э. К. Цибулькин, 1976).

В зависимости от конкретных условий, то есть высоты артериального давления, объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и диуреза назначают первую или вторую пару периферических адренорецепторов. В терапии шока все чаще применяют гормоны, которые уменьшают периферическое сопротивление сосудов, улучшают тканевую перфузию, а также повышают чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, поддерживая артериальное давление. Гидрокортизон способствует ликвидации метаболического ацидоза. Доза гидрокортизона в этих случаях колеблется в пределах 10-15 мг/кг/сут в течение 2-3 сут.

Симптоматической терапией, проводимой при шоке, предусматривается введение препаратов, уменьшающих тяжелые расстройства со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нормализующих функцию печени, почек и др. (см. главу III).

В зависимости от нарушения кровообращения при шоке Г. А. Баиров (1976) и Э. К. Цыбулькин (1976) рекомендуют последовательный комплекс лечебных мероприятий.

Стадия централизации кровообращения

1. Остановка наружного кровотечения.

2. Спирт-повокаиновая блокада в зоне оперативного вмешательства.

3. Хорошая иммобилизация конечности.

4. Введение наркотических анальгетиков (омнопон, промедол по 0,1 мл 1% раствора на год жизни).

5. Анальгезия закисью азота либо нейролептанальгезия.

6. Инфузия крови или плазмозаменителей. Если их нет - солевые растворы, 20% глюкоза с инсулином, витамин Вб, кокар-боксилаза.

7. Определение группы крови и резус-принадлежности с последующей гемотрансфузией одногруппной крови. Объем инфузионной терапии назначают из расчета 15-20 мл/кг. Вводят в течение 2 ч.

8. Контроль на основании определения артериального давления, центрального венозного давления и среднего почасового диуреза (до года 20-25 мл; 3-5 лет - 30-40 мл; 6-14 лет - 50- 60 мл). Адекватность инфузионной терапии оценивают по клиническим и лабораторным данным: исчезновение бледности кожных покровов, цианоза губ и ногтей, тахикардии, нормализация артериального давления и показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).

9. Внутривенное введение 0,6% раствора коргликона по 0,05 мл/кг на год жизни каждые 8 ч.

Переходная стадия

1. Инфузионную терапию начинают с переливания среднемолекулярного или белкового плазмозаменителя с последующим быстрым переходом на гемотрансфузию. Консервированная кровь составляет не менее половины всех перелитых жидкостей. Общий объем составляет 25-30 мл/кг в течение 2 ч. В течение первого часа переливают 5 мл/кг 4 % бикарбоната натрия.

2. При нормализации артериального давления и сомнении в адекватности трансфузии, застое в малом круге и снижении почасового диуреза показано вводить ганглиолитики с последующей трансфузией крови при повторной гипотонии.

3. После нормализации центральной гемодинамики целесообразно введение маннитола (10-15% раствор по 10 мл/кг), сердечных гликозидов (строфантин 0,05% -0,05 мл на год жизни), витаминов группы В, однократное введение гидрокортизона, особенно при склонности к гипотонии.

Стадия децентрализации кровообращения

1. Немедленная гемотрансфузия. Скорость переливания 30- 40 мл/мин. При отсутствии эффекта темп введения ускоряют в 2 раза за счет вливания во вторую вену 4% раствора бикарбоната натрия (5 мл/кг). В последующем в эту вену вводят кровь, чтобы предупредить развитие трансфузионпого синдрома.

2. При отсутствии эффекта от первоначально начатой инфузионной терапии больного переводят на искусственную вентиляцию на фоне нейролептанальгезии или обезболивания оксибути-ратом натрия.

3. Раннее введение гормонов коры надпочечников.

4. Обязательна катетеризация мочевого пузыря с учетом почасового диуреза.

5. Инфузия 4% бикарбоната натрия (5 мл/кг), концентрированной глюкозы с инсулином, витаминами, кокарбоксилазой (20% раствор глюкозы 5 мл/кг, 1 Ед инсулина па 25 мл этого раствора; витамин Bi - 15 мг, Вг - 44,5 мг, С - 150 мг, кокарбоксилаза 20 мг/кг).

Терминальная стадия

1. Восстановление сердечной деятельностн и дыхания по общим принципам выведения из терминальных состояний.

2. Струйное введение крови в обе вены.

3. При отсутствии эффекта от введения внутривенно крови в течение 15 мин дополнительно дробно внутриартериально нагнетают кровь в лучевую или заднюю большеберцовую артерии (250-500 мл в зависимости от эффекта).

4. При появлении пульса на периферических сосудах дальнейшую инфузионную терапию проводят по общим принципам ведения больных с децентрализацией кровообращения.

Гипертермия в послеоперационный период чаще наблюдается после операций по поводу острого гематогенного остеомиелита и является следствием продолжающейся интоксикации бактериальными токсинами и накопленными продуктами белкового распада. При хроническом остеомиелите подъем температуры может быть связан с обострением воспалительного процесса либо недостаточной санацией очага во время оперативного вмешательства. Возможен и другой генез - травматичность, большой объем оперативного вмешательства, гипоксия и т. д.

В зависимости от патогенеза гипертермии терапия будет иметь некоторые особенности. Если подъем температуры связан с интоксикацией организма, то снижают ее теми же методами, что и до операции. При явлениях гипоксии назначают ингаляции увлажненным кислородом.

Следует помнить, что в послеоперационный период гипертермия может быть обусловлена и присоединившимся осложнением, в частности пневмонией, обострением воспалительного либо токсического процесса в почках.

Профилактика и лечение послеоперационной пневмонии. Послеоперационная пневмония у детей, больных острым гематогенным остеомиелитом, возникает чаще из-за недостаточной предоперационной подготовки (не опорожнен желудок, недостаточная пре-медикация, скопление слизи в верхних дыхательных путях и т. д.) либо в результате метастазирования гнойных эмболов из первичного очага. Клинические проявления пневмонии могут быть выражены еще до операции либо проявляются в послеоперационный период.

Одним из существенных методов профилактики послеоперационной пневмонии является тщательная предоперационная подготовка, предупреждение охлаждения гипсовыми повязками, активная дыхательная гимнастика с первых дней послеоперационного периода.

При хроническом гематогенном остеомиелите располагающими к пневмонии факторами являются сенсибилизация организма, иммобилизация, длительный постельный режим, истощение ребенка и снижение иммунореактивных возможностей.

Для профилактики, а также при лечении пневмонии больным назначают вдыхание увлажненного кислорода в течение 3- 4 дней. Оксигенотерапия одновременно применяется для уменьшения метеоризма, что особенно целесообразно для детей с громоздкими гипсовыми повязками. Эффективной мерой профилактики пневмоний являются ингаляции щелочными растворами в комбинации с антибиотиками. Ингаляции проводят 4-6 раз в сутки в течение 3-4 дней.

При появлении первых признаков пневмонии начинают активное комплексное лечение по общим правилам: антибиотикотера-пин, сульфаниламидные препараты, оксигенотерапия, внутривенное введение гипертонических растворов - 40% глюкозы, 10% хлористого кальция; банки, горчичники, физиотерапия и дыхательная гимнастика. Дозы назначают вместе с педиатром.

В послеоперационный период наблюдается и ряд других осложнений: отек иодсвязочного пространства, нарушение деятельности сердечно-сосудистой и выделительной систем, функции печени и т. д. Большинство этих осложнений при остром остеомиелите встречаются еще в дооперационпый период, тода же приступают к их лечению. Перечисленные осложнения при хроническом остеомиелите являются противопоказанием к оперативному вмешательству.

Из так называемых местных причин следует указать качество иммобилизации конечности. Оно определяет не только благоприятное течение воспалительного процесса, но и предупреждает такие грозные осложнения, как патологические переломы, рецидивы ложных суставов и т. д.

Бывают различные виды иммобилизации. При остром гематогенном остеомиелите часто используют гипсовые шипы, гипсовые корыта и кроватки. Такая иммобилизация позволяет создать полный покой в воне поражения, предупреждает развитие патологических установок конечностей, дает возможность производить перевязки, вводить в очаг антибиотики, следить за динамикой отека. Меняют гипсовые повязки индивидуально по мере их загрязнения либо нарушения целости.

После некрэктомий либо костнопластических операций накладывают глухие, бесподкладочные гипсовые повязки, прочность которых должна обеспечить активную регенерацию в зоне оперативного вмешательства. Частая смена гипсовых повязок нежелательна из-за опасности нарушения регенерации и формирования ложного сустава.

Предупреждают развитие осложнений и другими методами. Так, например, при коксите, остеомиелите головки, шейки бедра больному накладывают гипсовый сапожок в положении внутренней ротации, за который осуществляют вытяжение. Такая иммобилизация после стихания острого периода позволяет своевременно начать разрабатывать сустав.

При костнопластических операциях иммобилизацию осуществляют дистракционно-компрессионными аппаратами Илизарова, Гудушаури, которые позволяют производить перевязки, следить за состоянием кожи и конечности в целом.

Местное лечение в послеоперационный период зависит ог формы остеомиелита, его течения, радикальности лечения.

После вскрытия поднадкостничных флегмон по Краснобаеву раны дренируют перчаточной резиной, а потом накладывают отсасывающую повязку.

Более сложное лечение послеоперационных ран при хроническом остеомиелите. В зависимости от оперативного вмешательства рану зашивают наглухо либо дренируют (А. А. Малютин с соавт., 1974; А. Ц. Скоморовский с соавт., 1974). В. Н. Шилов,

О. А. Ушаков, Д. М. Додуадзе (1973), К. Адамалиев (1974) считают целесообразным в зоне оперативного вмешательства создать вакуум. С этой целью к дренажной трубке спустя 24-48 ч поело операции подключают вакуум-установку, с помощью которой создают отрицательное давление до 50-150 мм рт. ст. Раневое отделяемое отсасывают в течение 4-6 дней. Рану промывают раствором антисептиков, антибиотиков или серебра (В. Н. Шилов, 1975).

Благодаря указанной методике значительно повысился процент первичных заживлений, чаще стали накладывать глухой шов на операционную рану.

При иммобилизации конечности дистракционными аппаратами Илизарова, Гудушаури местное лечение сводится к тщательному уходу за кожей вокруг спиц. С этой целью производят ежедневные перевязки, укладывая на кожу в области спиц салфетки, смоченные спиртом, раствором фурацилина и другими антисептическими препаратами.

Что же касается сроков регенерации и иммобилизации, то при остром гематогенном остеомиелите иммобилизация продолжается в среднем 1,5-3 мес. Срок ее зависит от распространенности процесса, степени деструкции кости и активности репаративной регенерации.

Срок и необходимость иммобилизации при хроническом остеомиелите определяется характером патологии. При секвестрации значительных участков диафиза и метафиза, наличии патологических переломов, дефектах костей иммобилизацию накладывают до полного восстановления длины кости (3-6 мес). В подобных случаях целесообразно наряду с гипсовыми повязками применять дистракционные аппараты, которые дают возможность создавать в очаге поражения полную неподвижность при одновременном обеспечении функции суставов.

При костнопластических операциях первые контрольные рентгенограммы можно производить не рапыне чем через 3 мес после оперативного вмешательства. Качество иммобилизации, тщательность наложения гипсовой повязки или дистракционного аппарата во многом определяют активность и направленность регенеративного процесса. Течение этого процесса зависит также от своевременной нагрузки в гипсе, аппарате, ликвидации очага инфекции в зоне оперативного вмешательства и ряда других факторов.