Болезнь легионеров (легионеллез) что это такое симптомы и лечение. Болезнь легионеров Болезнь легионелла

Легионелла - род бактерий, способных вызывать пневмонии тяжелого течения и альвеолиты у взрослых людей. Впервые зарегистрированная эпидемия датируется 1976 годом, когда в Филадельфии из-за тяжелого воспаления легких среди 4400 участников конгресса «Американский легион» умерло 35 ветеранов. Всего заболел 221 человек, а смертность от заболевания составила 15,4%. Таков он - легионеллез. Все о причинах, симптомах и лечении данного заболевания пытались выяснить риккетсиологи Макдейт и Шепард. И спустя 6 месяцев от момента вспышки заболевания возбудителя выявили и нашли меры борьбы с ним.

Микробиологическая характеристика возбудителя

Как позже выяснилось учеными, возбудителем является бактерия Legionella pneumophila. Она относится к категории анаэробов, способных существовать в среде без кислорода. Она не образует спор и капсул, микроб не имеет прочной клеточной стенки и относится к грамотрицательным видам. При этом дефектность его метаболизма вынуждает искать пути для выживания, связанные с жизнедеятельностью человека.

Всего существует порядка 50 штаммов бактерий данного рода, относящихся к тасономическому ряду пневмотропных организмов рода Легионелл. Они же провоцируют легионеллез (или болезнь легионеров), причины, симптомы и грамотные схемы лечения которого уже известны. Сейчас о распространении инфекции, особенностях взаимодействия возбудителя с организмом, а также о развитии заболевания есть достаточно сведений. Это же позволяет предпринимать попытки снижать смертность от легионеллезных пневмоний и альвеолита.

Заболеваемость и особенности распространения

При таком заболевании, как легионеллез, симптомы и тяжесть состояния зависят от особенностей самого организма. При достаточной эффективности иммунной защиты человек даже при многократном контакте может не заболеть. Однако при снижении ее функций вероятность заражения многократно возрастает. Причем у больных иммунодефицитами, в том числе и вызванными ВИЧ-инфекцией, симптомы легионеллеза значительно более выраженные, а продолжительнее.

Бактерия в организм попадает через и через раны. Первый тип является респираторно-капельным. Возможность распространения легионеллы с водяными каплями обеспечивают ее эпидемиологические характеристики. В основном болеют все люди из коллектива, работающие в одном помещении, если их иммунитет снижен. Контактный путь является более редким, хотя не исключается. В этом случае симптомы легионеллеза проявляются местно, то есть в области раны или кожного повреждения, и системно - признаками интоксикации.

Закономерности заболеваемости связаны не только с особенностями иммунитета, а еще и с возрастной характеристикой группы людей. Определено, что более часто и тяжелее болеют мужчины в возрасте 40 и более лет. Женщины и дети болеют реже. Этот признак позволяет отличать легионеллезную пневмонию от микоплазменной. Микоплазмы чаще поражают молодых людей независимо от пола.

Клиническое течение легионеллезной инфекции

При таком заболевании как легионеллез, симптомы возникают не с момента первичного контакта, а после инкубационного периода. Он должен длиться порядка 2-10 дней: за данный период времени в организме размножается легионелла, однако активность патологических процессов невелика, что обуславливает незначительные (субклинические) признаки. Инфекция протекает либо по легкому пути, характеризуясь гриппоподобным синдромом, либо по типу пневмонии с тяжелыми поражениями дыхательного тракта.

Первый тип течения легионеллеза связан с хорошими защитными способностями организма. В результате контакта с инфекцией развивается острый респираторный легионеллез по типу бронхита. Данный тип клинического течения называется лихорадкой Понтиак. Второй тип течения болезни - легионеллезная пневмония. Она более тяжелая и протекает с высокой смертностью.

Стоит отметить, что лихорадка Понтиак - не менее тяжелое заболевание, это лишь менее опасный легионеллез. Болезнь легионеров (симптомы болезни идентичны с признаками других является проявлением легионеллезной пневмонии тяжелого течения, что нередко приводит к летальному исходу для заболевшего.

В классификации также стоит выделить легионеллез, симптомы которого наиболее тяжелые. Это альвеолит - более тяжелая форма пневмонии, усиливающая интоксикацию организма и уменьшая вероятность выздоровления. При этом также стоит выделить две формы легионеллеза в зависимости от места возникновения. Это внутрибольничный легионеллез и спорадический, то есть внегоспитальный. Диагноз госпитального легионеллеза правомочен только в случае, если клинические признаки проявились через 2 и более суток от момента помещения в стационарное отделение.

Характеристика симптомов лихорадки Понтиак

Лихорадка Понтиак является примером легкого течения такого заболевания, как легионеллез. Симптомы легионеллеза такого характера напоминают грипп или тяжелый парагрипп: пациента беспокоит высокая температура (38-39 градусов), появляющаяся примерно через 36 часов после первичного контакта с инфекцией. Также развиваются интенсивные мышечные и головные боли, начинается сухой кашель. Изредка, особенно при лихорадке более 38 градусов, развивается рвота.

На фоне повышения температуры беспокоят сопровождающие симптомы: жажда, сухость во рту, уменьшение количества мочи. Также появляются боли в груди, хотя данный признак более связан с легионеллезной пневмонией, затрагивающей плевру, нежели с лихорадкой Понтиак. Изредка на фоне интоксикации появляется светобоязнь, нарушение мышления и концентрации внимания, хотя после выздоровления, как правило, осложнений неврологического характера не имеется.

Примечательно то, как проявляется легионеллез: симптомы не заметны сразу, как и время первого контакта с инфекцией. А как только в организме накопилось достаточно возбудителей, они появляются. Пациенту кажется, что все клинические признаки проявились без предшественников, то есть на фоне полного здоровья. Это вносит свои коррективы и может стать основанием для неоправданной постановки диагноза "менингит", ведь это заболевание тоже начинается как грипп.

Симптомы легионеллезной пневмонии

Многие симптомы легионеллеза, болезни легионеров, проявляются заранее, до манифестации, потому как на фоне иммунологических нарушений инкубационный период может длиться до 3 недель. Этот срок называется продромальным периодом и проявляется общими признаками: наличием небольшой лихорадки, слабости в мышцах, потливости и одышки при незначительной нагрузке, покашливании. Однако чаще всего инкубационный период протекает только в течение 2-10 дней. Тогда все симптомы проявляются без продромального периода, то есть также на фоне полного здоровья, как и в случае с лихорадкой Понтиак.

При таком заболевании, как легионеллезная пневмония (легионелла), симптомы и их характеристика уже не зависят от иммунологической реактивности пациента и его физической выносливости. Заболевание переносится тяжело и может привести к смерти. Изначально появляется лихорадка около +39-40 градусов, которой может и вовсе не быть, если пациент болеет иммунодефицитом, ассоциированным с ВИЧ или с цитостатической терапией. Вместе с лихорадкой сразу же появляется кашель и тяжесть в грудной клетке. Изначально кашель только сухой, и мокрота не отделяется.

Вместе с этим почти сразу начинают беспокоить боли в грудной клетке, потому как инфекция (легионелла) вызывает появление фибринозного выпота в плевральную полость и в альвеолы. Этим и опасны все легионеллезы: симптомы, диагноз, лечение и прогноз из-за этого также сомнительны. Вместе с данными признаками болезни у пациента развивается одышка, инфекционно-токсический шок, респираторный алкалоз, усугубляющие основные симптомы и снижающие восстановительные способности организма.

Общие особенности диагностики легионеллеза

При такой инфекции, как легионеллез, диагностика и лечение имеют свои сложности. Во-первых, без оборудования для хроматографии или ИФА достоверно определить возбудителя практически невозможно. Во-вторых, даже при его наличии выделение легионелл из мокроты затруднительно. В-третьих, без возможности достоверного определения бактерии, вызвавшей заболевание, врач вынужден применять бета-лактамные антибиотики как средства эмпирической противомикробной терапии.

К большинству бета-лактамов легионелла устойчива из-за внутриклеточного ее расположения в организме. Это же снижает эффективность иммунитета в борьбе с инфекцией и увеличивает количество токсинов, оказывающих системный губительный эффект. Потому диагностика должна быть максимально быстрой. Если возможности лабораторного подтверждения легионеллезного возбудителя не имеется, врач вынужден назначать эмпирическую схему лечения с применением макролидных или фторхинолоновых антибиотиков.

Физикальная диагностика легионеллезной пневмонии

Распознать заболевание сразу, ввиду его сравнительно небольшой частоты, практически невозможно. Вдобавок существует около 10 инфекций, по течению в начальных периодах напоминающие легионеллез. Симптомы и лечение легионеллеза по этой причине начинаются с эмпирической схемы - назначения двух и более антибиотиков широкого спектра с максимальным охватом родов микроорганизмов. Здесь же проводится и физикальная диагностика, основанная на оценке данных, которые можно получить при простом осмотре пациента.

Первый критерий легионеллеза - лихорадка, хотя он и неспецифичен. При первом контакте с пациентом бросается в глаза быстро прогрессирующее утяжеление самочувствия и нарастание одышки, порой до 40 дыханий в минуту. Сразу беспокоит кашель без мокроты. Пациент делает глубокие вдохи, но позже начинает щадить грудную клетку из-за развивающегося плеврита. При легионеллезе плеврит развивается быстрее, чем при пневмококковой пневмонии.

Аускультативная характеристика легионеллеза

Также физикальным признаком является наличие аускультативных изменений. Хрипами затрагиваются большие участки легкого, чаще целая доля. При этом если чисто механически оценить легионеллез, причины, симптомы, диагностика и лечение будут более очевидными. Дело в следующем: поражаются в основном нижние доли, причем чаще одна из них. Левая - из-за того, что ее долевой бронх узкий и ответвляется от главного бронха под углом, страдает реже. Правая нижняя доля характеризуется наличием широкого и короткого долевого бронха, отходящего от главного практически прямо. Сюда загрязняющие частицы попадают чаще, чем в левую нижнюю долю, хотя это лишь статистика, которая не может быть абсолютно точным правилом.

При физикальной диагностике выявляется крепитация. Она чаще двусторонняя, что бывает нечасто. Ее следует различать с застойными влажными мелкопузырчатыми хрипами, которые выслушиваются при хронической сердечной недостаточности с признаками задержки жидкости в легких. Тем не менее на одних лишь физикальных данных диагностику строить нельзя. Ее нужно дополнять инструментальными и лабораторными исследованиями.

Инструментальная диагностика пневмонии

Двумя наиболее ценными способами инструментальной диагностики являются следующие: бронхоскопия и рентгенография. Чаще доступен второй метод, позволяющий получить изображение тканей грудной клетки, включая воспаленные участки. На рентгенограмме в прямой проекции заметна достаточно крупная очаговая тень, явно не соответствующая размерам очага, предполагаемого после аускультации.

На снимке эти участки воспаления шире, иногда их несколько или они сливаются между собой. Реже замечаются плевральные наложения фибрина в области залегания участка легионеллезного воспаления. При этом на этапе, когда посредством рентгенографии уже получены подтверждения, что у пациента есть воспаление легочной ткани, врач может еще и не предполагать наличие легионеллы.

Бронхоскопия является менее ценным методом, хотя определенную значимость все же имеет. Она важна для дифференциальной диагностики. С ее помощью допустимо взять бронхоальвеолярный смыв и получить возможность выделить микроба, вызвавшего пневмонию. Разумеется, для проведения бронхоскопии существуют некоторые противопоказания, одним из которых является тяжесть состояния пациента.

Лабораторные методы диагностики

Золотой стандарт диагностики в области инфекционных заболеваний - бактериоскопия, выделение бактерии и ее выращивание. Посредством метода доказывается, что патогенный микроб есть в организме человека и нынешнее состояние его обусловлено этим. Но в случае с легионеллезом бактериоскопия практически невозможна, потому как вместе с легионеллами в мазок попадают также и другие организмы, способные либо самостоятельно вызвать пневмонию, либо усугублять ее течение. Потому чаще применяется хроматография и

Лечение легионеллезной пневмонии и лихорадки Понтиак

Существующие сегодня протоколы Минздрава и клинические рекомендации по пульмонологии содержат указания, что бронхиты и пневмонии должны лечиться с применением двух видов противомикробных средств широкого спектра действия. Одним из них является либо аминопенициллин, либо цефалоспорин. Вторым видом антибиотика является макролид. Уместность первых оправдывается вероятностью наличия сопровождающей микрофлоры, тогда как макролиды активны в отношении легионеллы.

Считается, что помимо макролидов («Мидекамицин», «Азитромицин», «Эритромицин», «Кларитромицин»), против легионелл активны и фторхинолоны с рифампицином. Среди фторхинолонов предпочтение отдается «Ципрофлоксацину», «Офлоксацину», «Моксифлоксацину», «Гатифлоксацину», «Левофлоксацину». Изредка может применяться «Рифампицин» и «Доксициклин». Назначается следующая комбинация препаратов:

представитель группы бета-лактамов как элемент эмпирической схемы - «Цефтриаксон» по 1 грамму внутримышечно дважды в сутки через 12 часов;
макролид внутрь («Азитромицин 500» однократно в сутки или «Эритромицин 500» 6 р\сутки, или «Кларитромицин 500» дважды в сутки, или «Мидекамицин 400» 3-4 раза в сутки);
фторхинолоны при неэффективности двух предыдущих классов препаратов («Ципрофлоксацин 400» внутривенно 2-3 раза в сутки, «Левофлоксацин 500» внутрь однократно в сутки, «Моксифлоксацин 400» однократно в сутки).

Как видно, препаратами первого ряда являются макролиды. Однако ввиду того, что они лишь подавляют жизнедеятельность бактерии, оставляя ее живой (бактериостатики), при подозрении на легионеллез или другую атипичную пневмонию рекомендуется применить фторхинолоны. Макролиды только в высокой дозе и только некоторые из них («Мидекамицин» и «Рокситромицин») способны оказать бактерицидный эффект. Даже когда будет назначена взвешенная и грамотная схема противомикробной терапии, пациент нуждается в поддержке ИВЛ, а также в инфузионной терапии с целью коррекции инфекционно-токсического шока.

Зачастую такое лечение проводится в реанимационном отделении, где больной находится 3-5 дней до стабилизации состояния. Затем проводится лечение в инфекционном отделении или в пульмонологии. Причем выздоровление не коррелирует с результатами рентгенографии: инфильтративные тени остаются на снимках около месяца и более. А все лечение легионеллезной пневмонии длится около 20 дней и более. После выписки пациент также должен будет наблюдаться диспансерно, посещая участкового терапевта 4 раза за год.

Легионеллез - острое инфекционное заболевание бактериальной природы, проявляющееся в тяжелых случаях преимущественно лихорадкой и пневмонией, в более легких - респираторным синдромом. Описаны и другие клинические синдромы.

Патогенез

Патогенез изучается. Высказывается мнение о том, что одним из ведущих в патогенезе легионеллеза является токсическое действие возбудителя на организм. Синдром общей интоксикации в начале заболевания, а в дальнейшем и характер патологических изменений в легких свидетельствуют в пользу такого предположения. Принимая во внимание данные гистологических исследований трупного материала умерших от болезни легионеров и результаты экспериментального изучения (множественные очаги некроза в печени, стенках сосудов, лимфоузлах), а также обнаружение возбудителя в различных органах, нельзя не отметить существенной роли бактериемии в развитии болезни. Более легкие формы инфекции, протекающие без поражения легких, авторы, изучавшие это заболевание, связывают с попаданием в организм амеб, живущих в почве и воде, инфицированных легионеллами. При этом считается, что основным действующим началом является не сам микроб, а продукты его переваривания.

Эпидемиология

Место естественного обитания - открытые водоемы. Источник инфекции - вода систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, головок душа, испарительных конденсоров, водных охладительных установок. Путь передачи инфекции - воздушный. Этот вопрос продолжает изучаться: описаны внутрибольничные вспышки и случай заболевания патологоанатома после вскрытия умершего от легионеллеза, хотя передача его от больного окружающим не доказана. Данных о реальном распространении этой инфекции в настоящее время нет, но есть все основания считать, что диагностируется она значительно реже, чем встречается. Во многих странах мира описаны эпидемические вспышки и спорадические случаи, отмечается эндемичность в распространении этой инфекции. Для эпидемических вспышек характерна сезонность (июль, август и сентябрь), спорадические случаи регистрируются в течение всего года, но также с максимальным их числом в летний период. Заболевают чаще люди, занятые земляными или строительными работами, или живущие рядом с местами, где они производятся, а также лица, находившиеся в помещениях, где действуют системы кондиционирования воздуха или имеются другие устройства с указанными выше источниками инфекции, или вблизи них. Восприимчивы к инфекции все возрастные группы населения. Из животных чувствительны к ней крысы, сирийские хомяки, новозеландские кролики и другие грызуны. Наличие антител в сыворотках крови домашних животных и обезьян говорит также о возможном заражении их в естественных условиях. Установлен факт внутриклеточного развития легионелл в амебах, обитающих в открытых водоемах и почве. Показано, что в одной амебе может находиться более 1000 микробных клеток. Благоприятные условия для жизни и размножения легионелл обнаружены в открытых теплых водоемах с сине-зелеными водорослями, показана зависимость их роста от фотосинтетической активности водорослей.

Клиника

Заболевание известно с 1976 г., когда во время конгресса легионеров в США заболел 221 его участник, смертельный исход был у 34 из них. В основном заболели лица, проживавшие в одном из отелей и находившиеся вблизи него.

Название болезни возникло само собой в связи с контингентом заболевших, а в 1978 г. на международном симпозиуме в США было принято название возбудителя - легионелла.

В бывшем СССР первые случаи легионеллеза описаны С. В.

Прозоровским в 1980 г. Клиническая характеристика легионеллеза пока неполная.

В настоящее время известно несколько клинических форм: собственно болезнь легионеров, протекающая с преобладанием синдрома пневмонии; респираторное заболевание без пневмонии, описанное еще до открытия возбудителя в 1968 г. как лихорадка Понтиак (по названию местности, где возникла вспышка), и лихорадка Форт-Браг, сопровождающаяся кожными высыпаниями.

Выраженность клинических проявлений может быть различной. Описано субклиническое, легкое, среднее, тяжелое течение болезни и крайне тяжелые молниеносные формы.

При болезни легионеров инкубационный период колеблется от 2 до 11 дней. Первые проявления болезни укладываются в синдром общей интоксикации: общая слабость, адинамия, миалгия, головная боль, примерно у 1/5 больных бывает рвота, возможна боль в животе, урчанье, диарея, стул водянистый без крови.

Спустя 1-2 дня температура тела после озноба достигает высоких цифр, иногда возникает гиперпирексия, состояние резко ухудшается, развиваются признаки поражения нервной системы - эмоциональная лабильность, заторможенность, депрессия, галлюцинации, атаксия, потеря ориентации, нарушение памяти, речи, сознания, возможны парестезии, парезы и параличи, судороги, иногда изменения в спинномозговой жидкости воспалительного характера. С 4-го дня болезни возникает вначале сухой, а затем влажный и более сильный кашель с отделением слизистой, далее гнойной, а у части больных с примесью крови мокроты.

Появляется одышка, боль в области грудной клетки. При обследовании выявляются симптомы, свидетельствующие о наличии пневмонии, у значительной части больных определяется укорочение перкуторного звука, чаще выслушиваются хрипы и почти у половины заболевших - шум трения плевры.

У подавляющего большинства с каждым днем, несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшается, наступает дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, усиливается кровохарканье. Печень увеличивается, кишечник спазмирован.

У отдельных больных диарея появляется в более поздний период. При рентгенологическом обследовании в легких вначале выявляются интерстициальные, а затем нарастают инфильтративные изменения.

Бывают сегментарные, долевые и даже тотальные пневмонии, которые чаще располагаются в нижних долях легких, иногда приобретают мигрирующий характер. Корни легких расширены, структура их нечеткая.

У значительной части больных выявляется плевральная реакция, у половины из них - с небольшим выпотом. Описаны случаи с выраженной аускультативной картиной пневмонии, но не подтвержденной рентгенологически, названные авторами острым альвеолитом.

При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ до 80 мм/ч. Нередко обнаруживаются гипонатриемия, повышение содержания сывороточной мочевины, азота и концентрации креатинина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, уровня билирубина, иногда альдолазы, креатининфосфокиназы.

В сыворотке крови снижается содержание альбуминов. В мокроте, мазках из трахеи и бронхов много сегментоядерных лейкоцитов, бактерии обнаруживаются редко.

В моче нередко выявляется белок, цилиндры, повышенное содержание лейкоцитов, отмечается гематурия. В случаях тяжелого течения болезни нарастает дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, нарушается микроциркуляция, определяется диссеминированныи внутрисосудистый синдром с развитием инфарктов в легких и других органах, появляются геморрагии (носовые, желудочно-кишечные и др.

), может наступить почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок и летальный исход (по данным различных авторов, от 8 до 38 %). У больных с благоприятным исходом на 2-й неделе болезни наступает улучшение.

Температура постепенно нормализуется, угасают явления интоксикации, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность; кашель становится более редким, рентгенологическая картина претерпевает положительную динамику. Однако полное рассасывание воспалительного процесса в легких нередко затягивается до 2-3 месяцев, а при абсцедировании и дольше.

Астенический синдром сохраняется длительное время, а у отдельных лиц лишь спустя 9 месяцев и более восстанавливается функция внешнего дыхания и исчезает почечная недостаточность. Согласно данным зарубежных и отечественных авторов, легионеллез среди пневмоний у взрослых составляет от 2 до 5 %, чаще протекает тяжело, с высокой летальностью во время отдельных эпидемических вспышек.

При легионеллезе, протекающем в виде острого респираторного синдрома без пневмонии, инкубационный период наблюдался от 5 ч до 11-28 дней. Начало болезни, как и в случаях с пневмонией, бывает острое, но наблюдалось и постепенное развитие заболевания.

Температура, как правило, повышена. В зависимости от тяжести течения болезни признаки общей интоксикации (озноб, общая слабость, головная боль, мышечные боли, головокружение, рвота и др.

) могут быть выражены в различной степени или отсутствовать. У больных с тяжелым течением болезни, как и при вышеописанной клинической форме, возможны выраженные изменения центральной нервной системы вплоть до потери сознания.

Респираторные симптомы не имеют характерных особенностей. Кашель в основном сухой, бывает боль в горле и ощущение сухости, чувство стеснения и боль в области грудной клетки и за грудиной.

Объективно определяется ОРЗ с явлениями бронхита или трахеобронхита. В случаях, протекающих с выраженной интоксикацией, бывает рвота.

При описании отдельных вспышек среди жалоб упоминается боль в животе у значительной части больных (до 24 %), нередко- светобоязнь. При исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз.

Средняя продолжительность болезни составляет 2-5 дней. Возможны рецидивы.

Впервые при лихорадке Понтиак они отмечены у 14 % заболевших, а при последующих наблюдениях - у 47 %.

Дифференциальный диагноз

Клиническая диагностика легионеллеза на данном этапе весьма затруднительна. Заподозрить болезнь легионеров на основании клинических данных можно лишь при групповых заболеваниях, наличии эпидемиологических предпосылок и характерного симптомо-комплекса. В первые 2-3 дня от начала заболевания при типичной картине легионеллеза, когда на первый план выступают симптомы общей интоксикации, может возникнуть мысль о тяжелой форме гриппа, тем более что в последующем при гриппе также нередко развивается пневмония. Однако при гриппе клинические варианты болезни с преимущественным поражением нервной системы (менингеальная, менингоэнцефалитическая реакция, менингит, менингоэнцефалит и др.) наблюдаются редко, в единичных случаях, тогда как при болезни легионеров выраженные изменения центральной нервной системы с потерей ориентации, депрессией, галлюцинациями, нарушением сознания отмечены у 20-50 % больных.

При этом эпидемическое распространение гриппа обычно имеет место в холодное время года, а болезнь легионеров - преимущественно в летние месяцы (июль-август). Эпидемиологическая ситуация различна при этих инфекциях. В противоположность всеобщей восприимчивости при гриппе и значению общения окружающих с больным в распространении болезни при легионеллезе заболевают ограниченные группы людей, а контакт с больными не увеличивает числа заболеваний. В крови больных гриппом выявляется лейкопения или нейтропения, лимфоцитоз и пониженная СОЭ в противоположность лейкоцитозу с нейтрофильным сдвигом, лимфоцитопенией и значительным повышением СОЭ при болезни легионеров.

Эпидемическое распространение заболевания с выраженным синдромом общей интоксикации, при наличии боли в животе, рвоты, диареи может быть ошибочно диагностировано как гастроинтестинальная форма сальмонеллеза или стафилококковая инфекция. При названных инфекциях увеличивается печень, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ, могут обнаруживаться патологические изменения в моче. При всех этих нозологических формах возможно крайне тяжелое течение у большого числа заболевших в очаге инфекции. В дифференциальной диагностике этих заболеваний важно правильно оценить эпидемиологические данные.

Связь заболевания с употреблением мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов, кондитерских изделий или нарушение правил приготовления пищи, а также значительное улучшение состояния больного после промывания желудка и проведения водно-солевой терапии свидетельствуют о пищевой токсикоинфекции. Напротив, отсутствие упомянутых данных, пребывание больных в помещениях с действующими системами кондиционирования воздуха и другими возможными источниками легионелл, а также развитие острых воспалительных изменений в легких в последующий лериод заболевания (со 2-3-х суток) характерно для болезни легионеров. С 3-4-го дня болезни возникает необходимость дифференцировать легионеллез с инфекциями, в которых одним из ведущих симптомов является пневмония, а также с пневмониями другой, в основном бактериальной, этиологии. Ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии может быть основанием для дифференциальной диагностики с орнитозом.

Здесь весьма важным является различие эпидемиологической ситуации. Вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно, при нем эффективно применение антибиотиков из группы тетрациклинов.

Острое начало болезни с ознобом н повышением температуры в течение 1-2 дней до высоких цифр, головная боль, миалгии, слабость, а в тяжелых случаях - тошнота, рвота у части больных с выраженными изменениями центральной нервной системы в виде расстройства сна, парезов и параличей, менингеального синдрома, увеличение печени и наличие пневмонии определяют сходство Ку-лихорадки с легионеллезом. Ку-лихорадкой заболевают люди, имеющие связь с животными или их продуктами, а эпидемические вспышки носят профессионально-бытовой характер. Ку-лихорадка имеет, как правило, доброкачественное течение, в крови больных нет лейкоцитоза. В противоположность нейтрофилезу и лимфопении при легионеллезе, при Ку-лихорадке отмечаются нейтропения и лимфомоноцитоз, а СОЭ лишь слегка повышена.

Применение препаратов тетрациклиновой группы оказывает выраженный терапевтический эффект в течение 1-2 дней. Имеется некоторое сходство клинической картины микоплазмоза с легионеллезом, как в случаях заболеваний, протекающих с пневмонией, так и проявляющихся в виде ОРЗ без воспалительных изменений в легких. Из симптомов, наблюдающихся при обеих инфекциях, заслуживает внимания острое начало болезни, озноб, повышение температуры, слабость, боль во всем теле, увеличение печени, иногда диарея, развитие пневмонии не в начале болезни, а спустя неколько дней с более значительными изменениями, выявляемыми при рентгенологическом обследовании. Отличительными признаками являются: более доброкачественное течение микоплазменной инфекции, как исключение - развитие выраженных неврологических синдромов, нередко интерстициальный характер пневмонии, чаще нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз с лимфо- и моноцитозом.

Групповые заболевания микоплазмозом возникают в основном в формирующихся закрытых, чаще молодежных коллективах с тесным общением людей друг с другом, так как источником инфекции является больной или носитель. При бактериальных пневмониях, вызванных пневмококками, стрепто- и стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллами и другими пневмотропными или условно-патогенными бактериями, в отличие от болезни легионеров, с 1-го дня заболевания определяются признаки, свидетельствующие о воспалительном процессе в легких. Выраженные неврологические изменения с очаговыми.поражениями, менингеальным синдромом, нарушением сознания наблюдаются крайне редко.

Определяемое увеличение печени у значительной части больных, как правило, не сопровождается повышением уровня билирубина и активности аминотрансфераз. Такой степени снижения уровня альбуминов и гипонатриемии, как это отмечается при болезни легионеров, обычно не бывает. Окончательный диагноз легионеллеза устанавливается на основании лабораторных исследований, в основном методом непрямой иммунофлуоресценции по определению уровня антител в сыворотке крови. Диагностически значимым считается разведение 1: 128 и больше в одиночной сыворотке при соответствующей клинической картине или нарастание титра антител не менее чем в 4 раза.

Реже используются метод микроагглютинации, микроиммунофлуоресцентный метод ELIZ, реакции гемагглютинации и связывания комплемента. Антитела в сыворотке крови появляются к концу 1-й недели заболевания, существенно повышаются на 2-3-й неделе и достигают максимального уровня спустя 4-5 недель с последующим снижением. Выделение возбудителя осуществляется на средах, упомянутых выше. В препаратах обнаруживается при использовании окраски по Гименсу и импрегнации серебром.

Возбудитель можно обнаружить также с помощью метода прямой иммунофлуоресценции мазков из зева, препаратов из экссудатов, отпечатков из органов и образцов внешней среды.

Профилактика

В настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих контагиозность легионеллеза, поэтому проведение карантинных мероприятий считается нецелесообразным. Специфическая профилактика с использованием вакцин находится в стадии разработки. При выборе мер неспецифической профилактики наибольшее значение приобретают особенности экологии возбудителя: способность к размножению в воде и распространение с водным аэрозолем. Величина заражающей дозы не установлена, однако известно, что заражение здоровых людей происходит при наличии большого количества легионелл в воде (более 104 КОЕ/л). Поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение количества возбудителей в водных системах термическим и химическим способом. Легионеллез распространен повсеместно и регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев.

Диагностика

Диагноз легионеллеза, исходя из клинических данных, можно установить с учетом эпидемиологической обстановки. Однако и при этом клиническая диагностика сложна. Решающее значение имеет лабораторная диагностика, которая должна проводиться у больных с тяжелой пневмонией или плевропневмонией в сочетании с гепатомегалией, поражением нервной системы, почек. Наиболее достоверным является бактериологический метод. Для исследований берут материал, полученный при бронхоскопии, легочный экссудат, мокроту, кровь. Однако результативность бактериологических исследований низкая. Наиболее практически удобен и информативен серологический поиск с использованием РСК, реакции микроагглютинации и ИФА. Антитела выявляют с 6-7-го дня болезни и максимально на 2-4-й неделе. Лучше использовать парные сыворотки.

Лечение

При подозрении на легионеллез госпитализация обязательна из-за возможного тяжелого течения болезни и большой частоты смертельных исходов. Этиотропная терапия. Антибиотиками выбора при легионеллезе являются макролиды: эритромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин.

Суточная доза эритромицина 2 г для перорального приема адекватна легкому течению заболевания. При подозрении на легионеллез должна быть начата терапия ex juvantibus, a при получении клинического эффекта ее продолжают вне зависимости от результатов лабораторного исследования.

Длительность курса антибактериальной терапии при ее эффективности составляет 10-12 дней. Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания требует применения эритромицина в большой дозе (4 г в сутки внутривенно) или спиромицина (ровамицина) по 1,5 млн ЕД 3 раза в день внутривенно.

При недостаточном клиническом эффекте рационально наряду с эритромицином назначать рифампицин (рифадин, бенемицин) в суточной дозе 1,2 г перорально. При стойкой нормализации температуры и регрессе других клинических проявлений пневмонии целесообразно переходить с внутривенного приема эритромицина на пероральный.

Продолжительность специфической терапии определяется динамикой процесса под влиянием лечения и при среднетяжелом течении составляет 2-3 нед. В редких случаях при необходимости курс лечения может продолжаться 1,5-2 мес.

Если по каким-либо причинам лечение эритромицином невозможно, рекомендуется использовать доксициклин, возможен комбинированный прием доксициклина и рифампицина. Перспективным направлением в антибактериальной терапии больных легионеллезом считается использование современных синтетических препаратов группы макролидов (азитромицин, кларитромицин) и фторхинолонов, эффективность которых оценивается выше, чем эритромицина.

Инфузионную терапию у больных легионеллезами проводят по общим принципам с использованием 5-10% растворов глюкозы и коллоидных растворов (положительные результаты дают реополиглюкин, гемодез, альбумин) с учетом диуреза. При наличии пневмонии количество вводимой жидкости ограничивают.

Кортикостероиды абсолютно показаны при развитии инфекционно-токсического шока и при выраженной клинике альвеолита. Для коррекции гипоксии применяются разные виды оксигенотерапии, в том числе ГБО.

После выписки показана диспансеризация в течение 3-6 мес или более.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

История

Впервые легионеллы выделены в 70-х годах прошлого века. Название связано со вспышкой в 1976 г. в Филадельфии тяжёлого респираторного заболевания (по типу пневмонии), унесшего жизни 34 из 220 заболевших делегатов съезда Американского легиона . Хотя вспышки подобной инфекции наблюдались и ранее, выделенный возбудитель назван Legionella pneumophilla , вызывающая пневмонию , получившую название «болезнь легионеров». Остальные виды рода Legionella вызывают разные заболевания органов дыхания, сходные по клинике с болезнью легионеров, но отличающиеся эпидемиологическими аспектами, тропностью к отдельным участкам респираторного тракта, степенью тяжести и др. Все эти заболевания объединены термином «легионеллёзы»

Этиология

Легионеллы - тонкие грамотрицательные аэробные палочки длиной 0,5 мкм. Большинство видов подвижны и имеют один или два полярно расположенных жгутика, которые оказались антигенно-идентичными у всех видов. В настоящее время род Legionella насчитывает 41 вид (63 серогруппы). Возбудителем легионеллёза большинстве случаев служит Legionella pneumophila , чаще всего - штаммы серогрупп 1, 4 и 6. Для человека патогенны ещё 17 видов, из которых наиболее распространены Legionella micdadei , Legionella bozemanii , Legionella dumoffii и Legionella longbeachae .

Для их культивирования применяют угольно-дрожжевой агар . Эта среда содержит цистеин , без которого рост легионелл невозможен. При температуре 35-37 °С колонии появляются всего через 3-5 сут. Если к среде добавить бромкрезоловый пурпурный и бромтимоловый синий , Legionella micdadei и Legionella maceachernii образуют голубые колонии, остальные виды - зелёные.

В состав селективных сред для культивирования легионелл входят антибиотики (полимиксин В, цефамандол, ванкомицин), подавляющие рост другой микрофлоры. Legionella pneumophila к этим антибиотикам устойчива, но рост других видов может затормозиться. Так, Legionella micdadei не растёт на средах с цефамандолом. Отличить один вид легионелл от другого с помощью традиционных биохимических методов невозможно. Родовую принадлежность возбудителя помогает установить газожидкостная хроматография - по составу жирных кислот и содержанию убихинона в наружной мембране. Для установления видовой принадлежности применяют метод прямой иммунофлуоресценции. Используют поликлональные или моноклональные антитела, меченые флуоресцеином . Поликлональные антитела позволяют выявить группоспецифические липополисахаридные антигены легионелл, но дают перекрёстные реакции с антигенами других бактерий. Моноклональные антитела реагируют только с видоспецифическим белковым антигеном Legionella pneumophila . Окончательное решение о принадлежности возбудителя к тому или иному виду выносят на основании анализа нуклеотидной последовательности ДНК . Определение РНК легионелл с помощью олигонуклеотидных зондов в материале, полученном от больного, позволяет поставить диагноз всего за несколько часов.

Эпидемиология

Легионеллы распространены во всем мире и составляют часть микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических систем и почвы. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет попадание и размножение возбудителей в системе водоснабжения и кондиционирования воздуха. Механизм заражения воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Восприимчивость населения высока, но чаще болезнь протекает по типу ОРЗ (лихорадка Понтиак), пневмонические форы развиваются у лиц со сниженной резистентностью. Группы риска: лица среднего и пожилого возраста, курильщики, больные алкоголизмом, наркоманией, диабетом , в состоянии иммунодефицита. Заболевание регистрируют в течение всего года, но чаще в летние месяцы.

Патогенез

О патогенезе легионеллеза известно мало. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители систем искусственной вентиляции легких, фонтаны и т. п.). Несмотря на то, что в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов передачи инфекции от человека к человеку не установлено. Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением легких . Патологические изменения охватывают, как правило, не менее одной доли легкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс распространяется на терминальные бронхиолы и альвеолы (более крупные бронхи обычно интактны). В зоне поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного детрита и фибрина . Отмечается также выраженный отёк интерстициальной ткани. Тот факт, что курильщики сигарет более чувствительны к инфекции, чем некурящие люди, позволяет предположить, что определенную роль в развитии болезни может играть нарушение функции альвеолярных макрофагов . Предполагается, что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов , обусловливающие другие клинические проявления болезни. Следует отметить, что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллеза и встречаются при пневмониях другой этиологии.

Клиника

Различают следующие клинические формы легионеллеза:

Болезнь легионеров (тяжелая пневмония).
Понтиакская лихорадка (вспышка в г. Понтиак в штате Мичиган характеризовалась острым началом, гриппоподобным течением умеренной тяжести, головной болью, лихорадкой, миалгией, но без признаков пневмонии).
Лихорадка «Форт-Брагг» (лихорадка, кожные высыпания).
Другие возможные формы заболевания.

При остром респираторном заболевании (лихорадка Понтиак) инкубационный период от 5 ч. до 3 суток. Клиническая картина не имеет специфических черт. Начало острое. Протекает по типу острого трахеобронхита без очаговой лёгочной симптоматики. Отмечают озноб, миалгии, головную боль, возможно головокружение, спутанность сознания, лихорадка 38-40°С длится 2-5 сут. Характерны сухой кашель, насморк, возможны рвота и жидкий стул. Течение благоприятное. Летальных исходов при этой форме болезни не наблюдается.
При остром лихорадочном заболевании с экзантемой (лихорадка форта Брагг) инкубация длится от нескольких часов до 10 суток. Основные клинические симптомы: лихорадка до 38-38,5°С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь на коже. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобная, петехиальной с различной локализацией. Шелушение не наблюдается. Длительность болезни 3-7 дней. Течение благоприятное.
Наиболее характерным проявлением легионеллеза является пневмония (то есть болезнь легионеров, вызванная чаще всего L. pneumophilla). Умеренная головная боль и недомогание предшествуют подъёму температуры, которая в течение 24-48 ч повышается до 40 °C и выше, сопровождается сильным ознобом (примерно у 50 % больных). Одновременно появляется сухой кашель, затем начинает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20 % больных отмечается кровохарканье. К дополнительным симптомам, встречающимся не у всех, относят одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту, рвоту и боли в области живота, возможны умеренные нарушения функции печени и почек. Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: лихорадка, тахикардия, тахипноэ до 30-40, влажные хрипы в легких, гипотония, глухость тонов сердца. При этом однако отсутствуют физикальные признаки уплотнения лёгочной паренхимы. Вместе с тем рентгенологическое обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения лёгочной ткани, чем это определяется физикально. На ранних этапах заболевания примерно у 65 % больных обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли. В большинстве случаев к моменту наивысшего развития болезни процесс обычно становится двухсторонним. У 30 % больных отмечается незначительный плевральный выпот. Часто отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ резко увеличена.. На протяжении первых 4-6 дней состояние больных прогрессивно ухудшается. Клинические признаки улучшения появляются обычно лишь по прошествии еще 4-5 дней мощной антибиотикотерапии. Средняя продолжительность лихорадки 13 дней, а рентгенологические признаки пневмонии сохраняются ещё 2-3 недели и более. Рассасывание инфильтратов в легких значительно отстаёт во времени от улучшения остальных клинических показателей.. В ряде случаев наблюдаются остаточные явления в виде ограниченного пневмосклероза. Абсцедирование наблюдается у больных с затяжным течением болезни и при иммунодефицитах.

Наряду с поражением легких выявляются изменения и в других органах.

При легионеллезе развивается диффузная токсическая энцефалопатия с поражением ствола головного мозга и мозжечка. Возможно появление дизартрии, атаксии, нистагма, потери ориентации, нарушение сознания. Выявляется также гепатоспленомегалия, диарея и при длительном течении болезни острая почечная недостаточность.

Осложнения: абсцедирование, пиопневмоторакс, отек легких, гипертоксикоз с тяжелым поражением ЦНС, инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность. Самым грозным осложнением болезни легионеров является острая дыхательная недостаточность (клинически - выраженная одышка, цианоз). Почти у 30 % госпитализированных больных отмечаются симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии. Причиной смерти в первую очередь являются дыхательная недостаточность, а также коллапс, шок с вторичной почечной недостаточностью.

Исходы: легионеллез при отсутствии адекватного лечения нередко приводит к смертельным исходам, летальность может достигать 10-20 %.

При благоприятном исходе период реконвалесценции часто составляет несколько недель и проявляется слабостью и повышенной утомляемостью.

Диагностика

ОАК : нейтрофильный лейкоцитоз с левым сдвигом, тенденция к тромбоцитопении.
ОАМ: токсическая альбуминурия, гематурия , цилиндрурия, может быть лейкоцитурия, олигоурия , анурия .
Биохимические исследования: повышение активности трансаминаз, повышение мочевины и креатинина, появление СРБ, может быть повышение фибриногена и билирубина .

В аспирате из нижних дыхательных путей выявляется большое количество гранулоцитов и альвеолярных макрофагов .

Серологические методы:

Материал: Мокрота, промывные воды бронхов, плевральный экссудат, кровь. Широкое применение находят: реакция микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции - АТ появляются в сыворотке с 7 дня болезни, титр нарастает на 2-3 неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра в 4 и более раза, а при однократном исследовании титр не менее 1:128. Наиболее эффективна реакция прямой иммунофлюоресценции и ПЦР .

Бактериологический метод сложен и проводится в специализированных лабораториях (см. этиология).

Диагноз легионеллеза, исходя из клинических данных, можно установить с учетом эпидемиологической обстановки. Дифференциальный диагноз проводят с острыми пневмониями другой этиологии. При этом учитывают особенности легионеллёза: характерный эпиданамнез (заражение при приеме душа, кондиционирования воздуха), летнее-осенняя сезонность, преимущественное развитие у лиц с отягощенным преморбидным фоном (ИДС), пролиорганность поражений (почки, печень, ЖКТ), а также отсутствие эффекта от применения препаратов, применяемых при лечении острых пневмоний (пенициллин , цефалоспорин).

Лечение

Обязательная госпитализация. Легионеллы высокочувствительны к эритромицину , левомицетину , ампициллину, малочувствительны к тетрациклину и совершенно нечувствительны к пенициллину и цефалоспоринам. Наиболее эффективен эритромицин по 0,51 г каждые 6 ч для взрослых и в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч у детей до стойкой нормализации температуры. Эффективность повышается при сочетании эритромицина с рифампицином. Используют также фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) в обычных терапевтических дозах. Курс этиотропной терапии 2-3 недели. Патогенетическая терапия заключается в коррекции водно-электролитных расстройств, кислотно-основного состояния, нарушений газообмена.

Профилактика

Санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция душевых помещений и установок. Больных помещают в отдельные палаты. Проводят текущую дезинфекцию мокроты и других выделений больного. Мероприятия по профилактике распространения легионеллёза через системы водоснабжения включают периодическую тепловую промывку всех систем как холодного, так и горячего водоснабжения и устройство таких систем из медных труб. Применение труб для водопровода из полимерных материалов, особенно различных видов полиэтилена , наоборот, способствует при благоприятных температурах воды интенсивному формированию на внутреней стенке колоний legionallea pneumophila (KWR 02.090: «Influence of the piping material on the growth of Legionella bacteria in a test piping installation», KIWA, Febr. 2003 ), из-за чего использование таких труб в трубопроводах на объектах с повышенным риском распространения легионеллёза - в больницах, общежитиях, устройстве фонтанов, автомоек и др. противопоказано.

Прогноз

См. также

Литература

Инфекционные болезни: Учебник - М.:Медицина, 2003 г. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я.

text_fields

arrow_upward

Код болезни — A48.2 (МКБ 10)

Син.: болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт‑Брагг, легионелла‑инфекция

Легионеллезы (legionellesis) – группа заболеваний бактериальной этиологии, клинически проявляющихся интоксикацией, респираторным синдромом, тяжелой пневмонией, поражением ЦНС и почек.

Исторические сведения

text_fields

arrow_upward

Открытие этиологии и описание клинической картины заболевания связаны с конгрессом организации «Американский легион», который проходил в Филадельфии в 1976 г. Из 4400 участников конгресса у 182 возникло острое респираторное заболевание с тяжелой пневмонией, 29 больных умерли. В 1977 г. Дж.Е.Макдейд и К.К.Шепард (США) выделили из легочной ткани человека, умершего во время вспышки болезни в Филадельфии, неизвестную ранее грамотрицательную палочку, этиологическая роль которой была доказана наличием специфических антител к микроорганизму.

Вспышка болезни легионеров во многом напоминала вспышки лихорадочных заболеваний в 1965 г. в Вашингтоне (округ Колумбия, США), в 1968 г. в городе Понтиак (Мичиган, США), в 1973 г. в курортном городе Бенидорм (Испания). Ретроспективное изучение сывороток больных, хранившихся в Центре борьбы с болезнями в городе Атланта (США), позволило доказать, что возбудителями этих вспышек были различные виды легионелл.

В 1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров возбудитель нового заболевания был назван Legionella pneumophilia.

В 1982 г., согласно рекомендациям ВОЗ, термин «болезнь легионеров» решено было сохранить лишь за эпидемическими заболеваниями, вызванными L. pneumophiliа, а заболевания, вызываемые другими видами легионелл, называть «легионелла‑инфекция», или «легионелла‑пневмония». Термин «легионеллез» объединяет все формы заболеваний, обусловленные микроорганизмами из семейства Legionellасеае.

Этиология

text_fields

arrow_upward

Возбудители легионеллеза относятся к семейству Legionellасеае, роду Legionella. Известно 8 видов легионелл. Наибольшее количество штаммов относится к виду L. pneumophilia. Легионелла – грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, палочка размером (2,0–3,0) х (0,5–0,7) мкм. Для культивирования возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свинки. Фактором патогенности и вирулентности легионелл является термостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у бактерий сильнодействующего экзотоксина.

Устойчивость . Легионеллы довольно устойчивы в водной среде: в речной воде они сохраняются до 3 нед, в водопроводной – более года, в дистиллированной – до 140 дней. Дезинфицирующие растворы (70 % раствор спирта, 5 % раствор йода, 1 % раствор формалина, 5 % раствор фенола, гипохлорид кальция и др.) быстро инактивируют возбудителя.

Эпидемиология

text_fields

arrow_upward

Предполагается, что легионеллез является сапронозной (или сапрозоонозной) инфекцией.

Источники инфекции пока не установлены. Возбудитель способен размножаться во внешней среде, в воде различных водоемов, почве. Оптимальные места обитания легионелл – теплая вода открытых водоемов (25–30 °С).

Механизм передачи инфекции – аспирационный (аэрогенный). Основными факторами передачи являются воздух, вода (в виде водного аэрозоля) и почва (пыль).

Использование воды в системе кондиционера, душевых, сбрасываемой электростанциями и другими объектами, создает условия для накопления и передачи большой инфицирующей дозы возбудителя человеку.

Легионеллез нередко протекает как нозокомиальная инфекция, с чем связаны вспышки заболеваний в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, отделениях реанимации, центрах по трансплантации почек и других специализированных клиниках.

Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах. Чаще болеют мужчины.

Максимальное число случаев болезни приходится на летне‑осенние месяцы.

Вспышки заболеваний легионеллезом зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции. Спорадические случаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в России.

Болезнь выявляют повсеместно и более всего там, где есть условия и возможность для специфической лабораторной диагностики.

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

arrow_upward

Входные ворота инфекции – дыхательные пути. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Возбудитель, вызывая воспалительно‑геморрагические и некробиотические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин.

Эндотоксин вызывает системные поражения, а в тяжелых случаях – развитие инфекционно‑токсического шока с острой полиорганной и прежде всего дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Инфекционно‑токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных.

При патологоанатомическом вскрытии выявляют очаговые и сливные участки консолидации легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. Лобарные абсцедирующие пневмонии и фибринозный плеврит характерны для тяжелых форм легионеллеза. Методами импрегнации серебром и прямой иммунофлюоресценции показано присутствие легионелл в ткани легкого, медиастинальных лимфатических узлах, а также в селезенке, костном мозге, печени, почках. Гистоморфологическими исследованиями установлено наличие в органах лимфоплазмоцитарной инфильтрации. В печени обнаруживается лобулярный некроз.

Клиническая картина (Симптомы) легионеллез

text_fields

arrow_upward

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 сут, чаще составляя 4–7 дней.

Выделяют следующие клинические формы легионеллеза:

болезнь легионеров, протекающую с тяжелой пневмонией;
острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак);
острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт‑Брагг).

Болезнь легионеров начинается остро с озноба, повышения температуры, головной боли, миалгий и артралгий. В тяжелых случаях наблюдаются нарушение походки, атаксия, затруднение речи, обмороки, галлюцинации. Со 2–4‑го дня болезни присоединяются кашель со слизисто‑гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в груди. Перкуторно и аускультативно выявляются очаги притупления над легкими, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит. Возможно течение болезни с картиной диффузного бронхиолита или альвеолита.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника отмечаются болезненность и урчание. У 1 /3 больных с первых дней болезни возникает диарея, что может вызывать ошибки в диагностике. Печень и селезенка не увеличены.

При тяжелом течения легионеллеза нередко развивается инфекционно‑токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания.

При благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно в течение 4–6 нед и более. Летальность при этой форме достигает 20 %.

Возможны легкое и средней тяжести течение болезни , которое не отличается от других бактериальных пневмоний.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак) протекает без пневмонии с клинической картиной бронхита и ринита. И при этой форме легионеллеза наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы, рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт‑Браг г) не имеет каких‑либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Экзантема может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме возникают бронхит и общетоксические симптомы.

У больных легионеллезом отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево, тромбоцитопению. В моче выявляются токсическая альбуминурия, цилиндры, лейкоциты, эритроциты. При биохимическом исследовании крови определяются повышение уровня активности аланинаминотрансферазы, содержания мочевины и креатинина, выявляется метаболический и дыхательный ацидоз.

Прогноз

text_fields

arrow_upward

Наиболее серьезный при болезни легионеров. Во время эпидемических вспышек летальность может достигать 20 %. Остальные формы легионеллеза протекают более благоприятно.

Диагностика легионеллез

text_fields

arrow_upward

Клиническая диагностика легионеллеза сложна. Лишь при наличии эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных интеркуррентными заболеваниями, с иммунодефицитами различной природы, можно заподозрить эту инфекцию. Следует учитывать наличие свойственного легионеллезу симптомокомплекса: поражение дыхательных путей, нарушение функции ЦНС, печени, гематурия, диарея. Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками (тетрациклин, пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины).

Лабораторная диагностика легионеллеза проводится путем выявления возбудителя иммунофлюоресцентным методом, получения культуры возбудителя и серологического анализа, направленного на обнаружение специфических антител. Наиболее перспективен метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявить возбудителя в мокроте, моче, плевральной жидкости, аутопсийном материале и объектах внешней среды. Быстрое определение бактерий в исследуемых субстратах с использованием метода флюоресцирующих антител может иметь решающее клиническое и эпидемиологическое значение, позволяя своевременно назначить этиотропную терапию.

Бактериологический метод , направленный на выделение культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализированным лабораториям. Для культивирования бактерий используется среда Мюллера – Хинтона.

Внедряются в практику иммуноферментные и радиоиммунные методы обнаружения растворимых антигенов легионелл с применением моноклональных антител. Этими методами выявляют антигены в крови, мокроте и моче.

Широкое применение нашел серологический метод диагностики легионеллеза (реакции микроагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции). Антитела в сыворотке крови появляются с 6–7‑го дня болезни, титр их нарастает на 2–3‑й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более, а при однократном исследовании – высокий уровень содержания специфических антител (титры не менее 1:128).

При улучшении состояния переходят на пероральный прием препарата. В случае очень тяжелых форм заболевания эритромицин рекомендуют вводить внутривенно в суточной дозе 2–4 г.

Лечение эритромицином продолжают не менее 3 нед, так как при ранней отмене антибиотика возможны рецидивы.

Целесообразно дополнительно с эритромицином применять рифампицин в суточной дозе 0,6–1,2 г.
Левомицетин может быть также использован в комплексной терапии легионеллеза в дозе 4 г в сутки парентерально в виде левомицетина сукцината.
Наряду с этиотропной терапией используют комплекс патогенетических средств, направленных на коррекцию водноэлектролитных расстройств, кислотно‑основного состояния, газообмена.
При развитии инфекционно‑токсического шока вводят коллоидные (реополиглюкин) и кристаллоидные (раствор Рингера и др.) растворы, кортикостероиды. Назначают диуретики – фуросемид (лазикс).
При наличии признаков острой почечной недостаточности проводят гемосорбцию, гемодиализ.
При прогрессирующей острой дыхательной недостаточности прибегают к искусственной вентиляции легких. Необходимы массаж грудной клетки, меры, направленные на разжижение и эвакуацию мокроты.

Профилактика

text_fields

arrow_upward

Необходимы санитарная охрана водоисточников к обеззараживание воды, используемой для душевых установок и кондиционеров, дезинфекция систем кондиционирования, душевых помещений и установок.

Для профилактики внутрибольничных вспышек инфекции целесообразна тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания. При возникновении вспышек легионеллеза в лечебных учреждениях временно приостанавливают плановые операции, гемодиализ, пересадку органов.

Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах, боксах, полубоксах. Работу с материалом от больных проводят в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению возбудителя работает в защитном костюме второго типа.

Специфическая профилактика легионеллеза не разработана.

Легионеллез, который называют также болезнью легионеров, легионеллезной или питтсбургской пневмонией, — опасное заболевание из категории сапронозных инфекций, способное приводить к нарушению работы жизненно важных систем и летальному исходу. Чтобы избежать печальных последствий болезни, важно своевременно выявить симптомы патологии и немедленно начать лечение.

Что такое легионеллез и характеристика возбудителя патологии

Данное заболевание имеет инфекционную природу и наиболее часто протекает в форме тяжелой пневмонии, поражая дыхательную систему. Возбудителем являются специфические анаэробные бактерии рода Легионелла. Главная особенность этих микроорганизмов состоит в том, что естественная среда их обитания — не организм животного или человека, а неживые объекты.

Всего в природе существует около 40 видов данных бактерий, 22 из них опасны для человека. Наиболее опасной считается L. pneumophila.

Возбудители инфекции живут и размножаются в пресной воде и почве и прекрасно приспосабливаются к окружающим условиям, имея высокую устойчивость к воздействию внешних факторов. Они часто обнаруживаются в системах вентиляции и кондиционирования, душевых, бассейнах, фонтанах. При этом считается, что в искусственной среде, созданной человеком, бактерии легионеллы размножаются лучше, чем в естественных условиях.

Еще одной особенностью данных микроорганизмов является их способность проникать в амеб и других простейших и развиваться внутри них. Это обеспечивает возбудителям легионеллезной пневмонии защиту от воздействия неблагоприятных внешних факторов, в т. ч. от дезинфицирующих средств.

Причины и пути заражения

В организм человека Legionella проникает через слизистую оболочку дыхательных органов. Наиболее часто это происходит при вдыхании мельчайших частиц воды (водных аэрозолей), в которых содержатся бактерии. Заражение может возникать в следующих случаях:

при приеме душа и ванны, посещении бассейна;
при нахождении в помещении с системой кондиционирования воздуха;
во время нахождения у фонтана;
при интубации, использовании систем искусственной вентиляции легких;
при купании в природных водоемах;
во время бальнеотерапии и других физиотерапевтических процедур, связанных с вдыханием мелкодисперсных водных частиц (ингаляции).

Установлено, что легионеллезная пневмония не является заразным заболеванием и не передается от человека к человеку даже при тесном контакте. Животные, птицы и насекомые также не могут быть источником инфекции.

Большую роль в развитии заболевания играют следующие факторы:

низкий уровень иммунитета;
злоупотребление никотином и алкоголем;
наличие сопутствующих патологий внутренних органов и систем;
возраст старше 40 лет;
благоприятные климатические условия (теплое время года).

Замечено также, что наиболее подвержены возникновению инфекции путешественники и клиенты гостиниц, причем мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

Симптомы

Болезнь легионеров имеет короткий инкубационный период. Его продолжительность составляет от 2 до 10 дней, но в большинстве случаев первые признаки инфекции возникают уже через 4-7 суток после заражения. Патология отличается острым тяжелым течением, сопровождается развитием общей интоксикации и множественными нарушениями со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем.

При развитии болезни легионеров симптомы могут быть следующими:

головная боль, головокружение, общее ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, лихорадка, жар, озноб;
нарушения сознания, заторможенность, обмороки, мышечные подергивания;
повышение артериального давления, нарушения сердечного ритма;
кашель со скудной слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боль в груди;
диарея, рвота, боли в животе.

Если инфекция протекает в генерализованной форме, у больного может развиваться дыхательная и почечная недостаточность, а в наиболее тяжелых случаях — полиорганная недостаточность, приводящая к гибели пациента.

В редких случаях заболевание может сопровождаться появлением сыпи на теле, которая проходит самостоятельно и не оставляет следов на коже.

Диагностика и лечение

Чтобы выявить у пациента болезнь легионеров, проводится комплексная диагностика, которая включает в себя опрос, осмотр больного и ряд клинических исследований. Выполняются следующие лабораторные анализы:

общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
бактериологический посев материала, взятого из бронхов;
ПЦР на ДНК бактерий;
исследование на антитела к Legionella (иммуноферментный анализ, реакция микроагглютинации, реакция иммунофлюоресценции).

После постановки точного диагноза немедленно начинают терапию в условиях стационара. Амбулаторно заболевание не лечат ввиду тяжести течения и высокой вероятности развития осложнений.

Легионелла чувствительна к антибиотикам из группы макролидов. Пациентам назначают Эритромицин, Кларитромицин, Азитромицин. При тяжелом течении заболевания препараты вводятся внутривенно и дополняются антибактериальными средствами из категории фторхинолонов (Ципрофлоксацином). Продолжительность курса лечения антибиотиками — 2-3 недели.

Наряду с применением антимикробных препаратов проводится симптоматическая терапия, направленная на нормализацию функций внутренних органов. Лечение назначается индивидуально, с учетом особенностей нарушений. Используются дезинтоксикационные средства, препараты, улучшающие отхождение мокроты и устраняющие кашель, растворы для восстановления водно-электролитного баланса, глюкокортикостероиды.

Если у больного наблюдается нарушение дыхательной деятельности, ему показана оксигенотерапия (насыщение организма кислородом) или искусственная вентиляция легких.

Прогноз и профилактика

Болезнь легионеров с трудом поддается лечению, но для большинства больных прогноз благоприятный (при условии своевременного оказания медицинской помощи). Однако даже после окончательного выздоровления не исключено возникновение поздних осложнений, которые проявляются через несколько месяцев после окончания терапии, особенно если заболевание протекало в тяжелой форме.

В течение нескольких недель может сохраняться сильная слабость и головокружение. Нарушения мочевыделительной функции, возникшие на фоне легионеллеза, нередко беспокоят пациента на протяжении многих месяцев. При затяжном течении инфекции не исключено возникновение очагов фиброза в легких.

Примерно в 15% случаев заболевание приводит к летальному исходу, что чаще всего обусловлено несвоевременно проведенной терапией и наличием отягощенного анамнеза. У больных с иммунодефицитными состояниями и тяжелыми хроническими патологиями риск неблагоприятного исхода возрастает в 2-3 раза.

Меры профилактики легионеллезной пневмонии направлены в первую очередь на своевременное и регулярное очищение и дезинфекцию систем вентиляции и кондиционирования воздуха, ванных, бассейнов, душевых и устройств медицинского назначения, в которых могут размножаться возбудители болезни.

КАТЕГОРИИ